ATONIA UTERI

a. Pengertian :

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. Perdarahan postpartum dengan penyebab uteri tidak terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin meningkat (Manuaba & APN). Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. 

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.Batasan: Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.

b. Penyebab :

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :

1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.

c. Gejala Klinis:

• Uterus tidak berkontraksi dan lunak
• Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).

d. Pencegahan atonia uteri.

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.

e. Penanganan Atonia Uteri

Penanganan Umum

• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:

• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;

Penanganan Khusus

• Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan. Jika perdarahan terus berlangsung:
• Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
• Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Penanganan atonia uteri

Teknik KBI

1 Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

2. Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

3. Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

kompresi bimanual eksterna (KBE)

4. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang sang miometrium untuk berkontraksi.

5. Evaluasi keberhasilan:

• Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.
• Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.
• Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4) kemudian terus kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

7. Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.

Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan.

8. Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.

Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

10. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:

a. Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

b. Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

c. Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

Kompresi bimanual eksternal

1. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

Kompresi bimanual eksterna (KBE)

3. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal) Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:

· Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.

· Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi. Uterotonika : Oksitosin : merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan Larutan Ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. 

Metilergonovin maleat : merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg.Obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. Prostaglandin (Misoprostol) : merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Misoprostol dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g).

Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen.Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada ibu dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan gangguan hepatik.Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka keberhasilan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan pemakaian Uterotonika untuk menghindari perdarahan masif yang terjadi.

Daftar Pustaka 

James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004 Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

Baca Selengkapnya......

THROMBOPHLEBITIS

A. PENGERTIAN

Tromboflebitis adalah invasi/perluasan mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya. Tromboflebitis didahului dengan trombosis, dapat terjadi pada kehamilan tetapi lebih sering ditemukan pada masa nifas.(Wiknjosastro: 2002).

B. PENYEBAB

• Perubahan susunan darah
• Perubahan laju peredaran darah
• Perlukaan lapisan intema pembuluh darah

Pada masa hamil dan khususnya persalinan saat terlepasnya plasenta kadar fibrinogen yang memegang peranan penting dalam pembekuan darah meningkat sehingga memudahkan timbulnya pembekuan.(Wiknjosastro: 2002).

C.    FAKTOR PREDISPOSISI

• riwayat bedah kebidanan
• usia lanjut
• multi paritas
• varices
• infeksi nifas

Trombosis bisa terdapat pada vena-vena kaki juga pada vena-vena panggul. Trombosis pada vena-vena yang dekat pada permukaan biasanya disertai peradangan, sehingga merupakan tromboflebitis. Adanya septikhema, dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah (Cunningham Gary: 2005).

D.    KLASIFIKASI

1.      Pelvio tromboflebitis

Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastika. Vena yang paling sering terkena adalah vena ovarika dextra perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dextra adalah ke vena cava inferior.(Cunningham Gary;2005)

Gejala

·         Nyeri terdapat pada perut bagian bawah atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas

·         Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut :

• Menggigil berulang kali, menggigil terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
• Suhu badan naik turun secara tajam (36ᵒC-40ᵒC)
• Penyakit dapat berlangsung selama 1-3 bulan
• Cenderung terbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama ke paru-paru
• Gambaran darah

·         Terdapat leukositosis

·         Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulai menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.

·         Pada pemeriksaan dalam hampir tidak ditemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika(www.google.com)

Komplikasi

·         Komplikais pada paru-paru infark, abses, pneumonia

·         Komplikasi pada ginjal sinistra, yaitu nyeri mendadak yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria

·         Komplikasi pada mata, persendian dan jaringan subkutan (Cunningham Gary: 2005).

Penanganan

·         Rawat inap, penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonal.

·         Therapi medik, pemberian antibiotika  atau pemberian heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonal

·         Therapi operati , peningkatan vena cava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru meskipun sedang dilakukan heparisasi.(Wiknjosastro: 2002).

2.      Tromboflebitis femoralis (Flegmasia alba dolens)

Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai misalnya pada vena femoralis, vena poplitea dan vena safena.

Edema pada salah satu tungkai kebanyakan disebabkan oleh suatu trombosis yaitu suatu pembekuan darah balik dengan kemungkinan timbulnya komplikasi emboli paru-paru yang biasanya mengakibatkan kematian(Cunningham Gary;2005)

Penilaian klinik

·         Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris 7-10 hari kemudian suhu mendadak baik kira-kira pada hari ke 10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.

·         Pada salah satu kaki yang terkena, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut :

• Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki yang lain
• Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas
• Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
• Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, dan nyeri
• Edema kadang-kadang terjadi selalu atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian meluas dari bawah keatas
• Nyeri pada betis
• Pada trombosis vena femoralis, vena dapat teraba didaerah lipat paha
• Oedema pada tungkai dapat dibuktikan dengan mengukur lingkaran dari betis dan dibandingkan dengan tungkai sebelah lain yang normal.

Penanganan

·         Perawatan

• Kaki ditinggikan untuk mengurangi oedema lakukan kompres pada kaki
• Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki yang panjang elastik selama mungkin
• Jangan menyusui bayinya, mengingat kondisi ibu yang sangat jelek
• Terapi pemberian antibiotik dan anti analgesik

Baca Selengkapnya......

PENGARUH ROKOK PADA KEHAMILAN

Menurut Neil (2007, Hal.62&63), dalam rokok ada tiga zat yang membahayakan janin, karbon monoksida, sianida dan nikotin. Karbon monoksida bercampur dengan haemoglobin dalam darah, akibatnya jumlah oksigen yang tersedia bagi bayi berkurang. Sianida adalah zat racun, dan jika bercampur dengan makanan bisa mengurangi jumlah gizi bagi janin. Untuk melepaskan sianida, tubuh membutuhkan banyak vitamin B12. Nikotin mengurangi pernapasan fetus, dan juga menyebabkan kontraksi pembuluh arteri pada plasenta dan tali pusat, hingga mengurangi jumlah oksigen yang sampai ke janin, jantung fetus berdetak lebih kuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada tubuhnya. Kurangnya oksigen dan makanan bergizi inilah yang menyebabkan cacat pada janin. 

Pengaruh rokok pada janin dapat ditunjukkan dengan gambar pengukuran panas (thermograph). Ketika ibu hamil merokok, plasenta tampak dingin saat pembuluh darah mengerut dan aliran darah berkurang. Secara bersamaan, jantung janin berdetak lebih cepat saat nikotin mulai masuk. 

Merokok pada kehamilan dapat mengakibatkan bayi lahir prematur, lebih kecil, dan lebih ringan, dibanding bayi dari wanita yang bukan perokok. Rata-rata perokok berat melahirkan bayi 200 gram lebih ringan dari pada yang dilahirkan wanita bukan perokok. Perokok berat bisa terancam keguguran. Pengaruh buruk kebiasaan merokok selama kehamilan berlangsung dalam jangka panjang. Studi menunjukkan bahwa pada usia 11 tahun, anak-anak yang dilahirkan dari ibu perokok di masa hamil, rara-rata lebih pendek dan kurang pintar dibanding yang tidak (Neil, 2007. hal. 63). 

Pengaruh Perokok Pasif Pada Kehamilan 

Menurut Neil (2007, hal.28) rokok bagi pria terutama para perokok berat dapat mengurangi kesuburan dan menyebabkan kerusakan pada sperma. Tidak berarti orang yang tidak merokok luput dari bahaya tersebut. Karena para perokok pasif memiliki resiko yang sama. Maka ibu hamil sebaiknya sebisa mungkin menghindari lingkungan berasap rokok. Merokok pasif juga mungkin menjadi suatu bahaya bagi perempuan yang secara teratur terpapar asap rokok di tempat kerja atau rumah. Asap rokok di lingkungan dianggap sebagai karsinogen dan telah terbukti menaikkan risiko kanker pada orang-orang yang tidak merokok. Suatu analisis tentang akibat paparan asap rokok secara pasif pada kehamilan dan pada 3.000 perempuan menemukan paparan tersebut berkaitan dengan pertumbuhan janin yang buruk, dan paparan yang sangat tinggi berkaitan dengan lebih tingginya kematian janin dan lahir prematur serta berat lahir rendah (Walker, Humphiries, 2012, hal.112). 

Karbonmonoksida yang bercampur dengan haemoglobin dalam darah dapat mengakibatkan jumlah oksigen yang tersedia bagi bayi berkurang. Sianida adalah zat beracun, dan jika bercampur dengan makanan bisa mengurangi jumlah gizi bagi janin. Untuk melepaskan sianida, tubuh membutuhkan banyak vitamin B12. Nikotin mengurangi pernafasan pada fetus dan juga menyebabkan kontraksi pembuluh arteri pada plasenta dan tali pusat sehingga mengurangi jumlah oksigen yang sampai ke janin. Kekurangan oksigen dan nutrisi inilah yang menyebabkan cacat, apnea (lumpuhnya pernafasan), BBLR sampai kematian janin ( Rukiah, 2013, hal. 92).  

Sumber

• Aditama, T.Y. (2011). Rokok dan Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia (UI-Press). 
• Jaya, M. (2009). Pembunuh Berbahaya Itu Bernama Rokok. Samarinda : Riz’ma. Krisnadi, Effendi, Pribadi. (2009). Bahaya rokok dalam kehidupan. Yogyakarta : 
• Armico Neil, Rose, W. (2007). Panduan Lengkap Perawatan Kehamilan. Jakarta : Dian Rakyat.
• Prawirohardjo, P. (2008). Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
• Ramadhan, N. (2011). Hubungan Ibu Hamil Perokok Pasif Dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah Di Badan Layanan Umum Daerah RSU Meuraxa Banda Aceh. Banda Aceh : Stikes ubudiyah. Vol. 1,No. 2, Maret 2012. 
• Ruparidah, A. (2011). Pengaruh Perokok Pasif Terhadap Plasenta, Berat Badan Lahir, Apgar Score Bayi Baru Lahir Pada Ibu Hamil Di Kabupaten Padang Pariaman Tahun 2011. Program Studi Ilmu Biomedik : Universitas Andalas

Baca Selengkapnya......