LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK

A.DEFINISI
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min (Suyono, et al, 2001).
Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (Smeltzer & Bare, 2001).

B.ETIOLOGI
1.Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2.Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3.Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4.Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik)
5.Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)
6.Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7.Nefropati toksik
8.Nefropati obstruktif (batu saluran kemih) Price & Wilson, (1994).
C.TANDA DAN GEJALA
1.Kardiovaskuler:
a.Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
b.Pitting edema (kaki, tangan, sacrum) Edema periorbital
c.Friction rub pericardial
d.Pembesaran vena leher
2.Dermatologi
a.Warna kulit abu-abu mengkilat
b.Kulit kering bersisik
c.Pruritus
d.Ekimosis
e.Kuku tipis dan rapuh
f.Rambut tipis dan kasar
3.Pulmoner
a.Krekels
b.Sputum kental dan liat
c.Napas dangkal
d.Pernafasan kussmaul
4.Gastrointestinal
a.Anoreksia, mual, muntah, cegukan
b.Napas berbau ammonia
c.Ulserasi dan perdarahan mulut
d.Konstipasi dan diare
e.Perdarahan saluran cerna
5.Neurologi
a.Tidak mampu konsentrasi
b.Kelemahan dan keletihan
c.Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
d.Disorientasi
e.Kejang
f.Rasa panas pada telapak kaki
g.Perubahan perilaku
6.Muskuloskeletal
a.Kram otot
b.Kekuatan otot hilang
c.Kelemahan pada tungkai
d.Fraktur tulang
e.Foot drop
7.Reproduksi
a.Amenore
b.Atrofi testekuler (Smeltzer & Bare, 2001).
D.PATOFISIOLOGI
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang tersisa dan mencakup :
1.Penurunan cadangan ginjal: Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
2.Insufisiensi ginjal: Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal. Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
3.Gagal ginjal: yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
4.Penyakit gagal ginjal stadium akhir: Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal (Corwin, 1994).
F.KOMPLIKASI
1.Hiperkalemia
2.Perikarditis
3.Hipertensi
4.Anemia
5.Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001).
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan Laboratorium
a.Laboratorium darah: BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin).
b.Pemeriksaan Urin: Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT.
2.Pemeriksaan EKG: Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia).
3.Pemeriksaan USG: Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate.
4.Pemeriksaan Radiologi: Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen.
H.PENATALAKSANAAN
1.Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat
2.Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia
3.Dialisis
4.Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001).

ASUHAN KEPERAWATAN
A.IDENTITAS PASIEN
B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
C.RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, kencing batu, DM?
Kebiasaan buruk: menahan kencing, minum bersoda?
Operasi: ginjal?
D.RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Keluhan utama: nyeri, pusing, mual muntah?
E.PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN
1.Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Apakah klien tahu tentang penyakitnya?
Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
2.Nutrisi metabolik
Apakah klien merasa mual/muntah?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?
3.Eliminasi
Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?
4.Aktivitas dan latihan
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?
Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?
5.Tidur dan istirahat
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
6.Kognitif dan persepsi sensori
Apakah mengalami nyeri (PQRST)?
Keluhan gangguan pancaindera?
7.Persepsi dan konsep diri
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
8.Peran dan hubungan dengan sesama
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
9.Reproduksi dan seksualitas
Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?
10.Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
11.Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
F.PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum :
2.Kesadaran :
3.Tanda-tanda vital :
4.Status gizi :
5.Pemeriksaan Head to toe
a.Kulit, rambut, dan kuku
1)Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2)Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
3)Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b.Kepala:
1)Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
2)Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
c.Mata
1)Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2)Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
3)Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.
4)Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5)Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6)Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7)Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8)Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9)Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
10)Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
d.Hidung
1)Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.
2)Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3)Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).
4)Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e.Telinga
1)Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2)Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3)Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4)Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5)Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
6)Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
f.Mulut dan faring
1)Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2)Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.
3)Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)
4)Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5)Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6)Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).
7)Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
g.Leher
1)Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2)Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3)Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4)Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5)Palpasi kelenjar tiroid
h.Thorak dan tulang belakang
1)Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
2)Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
3)Palpasi adanya krepitus pada kosta
4)Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.
i.Paru posterior, lateral, anterior
1)Inspeksi kesimetrisan paru
2)Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3)Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
4)Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
5)Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j.Jantung dan pembuluh darah
1)Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
2)Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
3)Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
4)Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.
5)Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
k.Abdomen
1)Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)
2)Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
3)Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
4)Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
5)Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
6)Mengukur lingkar perut
l.Genitourinari
1)Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
2)Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
3)Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
4)Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
m.Ekstremitas
1)Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
2)Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
3)Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
4)Kaji kemampuan pergerakan sendi
5)Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
6)Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium darah lengkap :
2.EKG :
3.USG :
H.TERAPI
Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?
I.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan regulasi terganggu.
Tujuan: Kelebihan volume cairan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:
Balance cairan normal
BB normal
Tidak ada edema
Pinger print <3 detik HB normal Hematokrit normal Elektrolit normal Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Tidak ada buyi napas tambahan Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan klien 2)Timbang berat badan setiap hari R/mengetahui perubahan berat badan pasien 3)Monitor balance cairan R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan 4)Batasi intake cairan R/mencegah penumpukan cairan dalam tubuh 5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat deuretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 2.Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat. Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor capillary refill time R/mengetahui status keadaan pasien 3)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 6)Bantu aktivitas klien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 7)Cegah fleksi tungkai R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien 8)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 10)Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi R/mempercepat pemulihan kondisi pasien 11)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat proses penyembuhan 3.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas. Tujuan: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Tidak ada buyi napas tambahan Intervensi: 1)Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, iramajenis R/mengetahui pola napas klien 2)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 3)Suction bila perlu R/membersihkan jalan napas 4)Ajarkan teknik batuk efektif R/mengeluarkan sekret yang tertahan 5)Anjurkan minum air hangat R/mengurangi sekret 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi sekret 4.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis. Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh nyeri Pasein tidak mengeluh sesak Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)? R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan 2)Ajarkan teknik distraksi/relaksasi R/mengurangi rasa nyeri 3)Beri posisi nyaman R/untuk mengurangi rasa nyeri 4)Beri posisi semifowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mengurangi rasa nyeri 5.Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi. Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil: Pasien bisa menjelaskan pengertian Bisa menyebutkan penyebab Bisa menyebutkan tanda dan gejala Bisa menyebutkan perawatan Bisa menyebutkan pencegahan Intervensi: 1)Kontrak waktu dengan pasien R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan 2)Berikan pendidikan kesehatan R/meningkatkan pengetahuan pasien 3)Evaluasi pengetahuan pasien R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan 4)Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan R/mengingatkan kembali pada pasien 6.Hipertermia berhubungan dengan penyakit. Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari R/memenuhi kebutuhan cairan 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis R/ mengurangi rasa panas 5)Beri kompres hangat R/vasodilatasi pembuluh darah 6)Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 7.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard. Tujuan: Penuruanan curah jantung teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak EKG normal Kulit elastis BB normal Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor bunyi napas, bunyi jantung R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung 3)Monitor edema R/mengetahui keadaan pasien 4)Batasi garam sesuai program R/menghindari penimbunan cairan 5)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan program EKG R/mengetahui kelainan jantung 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat R/mempercepat proses penyembuhan 8.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada. Tujuan: pola napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bedrest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semifowler R/mencukupi kebutuhan oksigen Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 5)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh lemas Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja pasien 6)Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 7)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 10.Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat. Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil: Daerah tusukan infus tidak ada tanda peradangan Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb) Intervensi: 1)Monitor tanda-tanda peradangan R/untuk melihat tanda-tanda peradangan 2)Monitor pemeriksaan Laboratorium darah R/untuk melihat kandungan darah 3)Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan R/untuk menghindari inos 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Batasi pengunjung R/untuk mencegah inos 6)Rawat luka setiap hari dwengan teknik steril R/mencegah infeksi 7)Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C R/untuk membantu proses penyembuhan luka 8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara R/mempercepat penyembuhan DAFTAR PUSTAKA Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989) Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical–surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1999) Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992) Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1993) Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)