DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler – alveolar.
Tujuan: Kerusakan pertukaran gas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:
Pasein tidak mengeluh sesak
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
GDA normal
Tidak ada buyi napas tambahan

Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan pasien
2)Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, irama, jenis
R/mengetahui pola napas pasien
3)Monitor adanya sianosis
R/mengetahui keadaan pasien
4)Beri posisi semi fowler
R/memenuhi kebutuhan oksigen
5)Suction bila perlu
R/membersihkan jalan napas
6)Ajarkan teknik batuk efektif
R/mengeluarkan sekret yang tertahan
7)Anjurkan minum air hangat
R/mengurangi sekret
8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen
R/mencukupi kebutuhan oksigen
9)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mengurangi sekret
2.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas.
Tujuan: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh sesak
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
Tidak ada buyi napas tambahan
Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan pasien
2)Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, irama, jenis
R/mengetahui pola napas pasien
3)Beri posisi semi fowler
R/memenuhi kebutuhan oksigen
4)Suction bila perlu
R/membersihkan jalan napas
5)Ajarkan teknik batuk efektif
R/mengeluarkan sekret yang tertahan
6)Anjurkan minum air hangat
R/mengurangi sekret
7)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen
R/mencukupi kebutuhan oksigen
8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mengurangi sekret
3.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh nyeri
Pasein tidak mengeluh sesak
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan pasien
2)Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)?
R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan
3)Ajarkan teknik distraksi/relaksasi/napas dalam
R/mengurangi rasa nyeri
4)Beri posisi nyaman
R/untuk mengurangi rasa nyeri
5)Beri posisi semifowler
R/memenuhi kebutuhan oksigen
6)Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien
R/memenuhi kebutuhan pasien
7)Anjurkan untuk cukup istirahat
R/mempercepat proses penyembuhan
8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mengurangi rasa nyeri
4.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.
Tujuan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh lemas
Makan habis 1 porsi
Pasien tidak mual
Pasien tidak muntah
Berat badan normal/ideal
Konjungtiva merah muda
Rambut tidak rontok
Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan pasien
2)Timbang berat badan
R/mengetahui perubahan berat badan pasien
3)Monitor adanya mual dan muntah
R/mengetahui keadaan pasien
4)Monitor tonus otot, rambut merah dan mudah patah
R/mengetahui status kesehatan pasien
5)Monitor intake makanan/minuman
R/mengetahui nutrisi yang dikonsumsi pasien
6)Anjurkan untuk cukup istirahat
R/mempercepat pemulihan kondisi
7)Anjurkan makan sedikit dan sering
R/supaya tidak mual dan tidak muntah
8)Anjurkan pasien untuk meningkatkan makanan yang mengandung zat besi, Vitamin B12, tinggi protein, dan Vitamin C
R/mempercepat pemulihan kondisi pasien
9)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mempercepat penyembuhan
5.Hipertermia berhubungan dengan penyakit.
Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:
Suhu: 36-37C/axila
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
Intervensi:
1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui keadaan klien
2)Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari
R/memenuhi kebutuhan cairan
3)Anjurkan untuk cukup istirahat
R/mempercepat pemulihan kondisi
4)Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis
R/ mengurangi rasa panas
5)Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien
R/mencukupi kebutuhan pasien
6)Beri kompres hangat
R/vasodilatasi pembuluh darah
7)Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi
R/mempercepat penyembuhan
6.Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.
Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:
Pasien tidak mengeluh pusing
Pasien tidak mengeluh sesak napas
Pernapasan 12-21x/mnt
Tekanan darah 120-129/80-84mmHg
Nadi 60-100x/mnt
CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor capillary refill time R/mengetahui status keadaan pasien 3)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 4)Anjurkan untuk cukup istirahat R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 6)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 7)Cegah fleksi tungkai R/menghindari penurunan staus kesadaran pasien 8)Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien R/mencukupi kebutuhan pasien 9)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 10)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 11)Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi R/mempercepat pemulihan kondisi pasien 12)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat proses penyembuhan 7.Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi. Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil: Pasien bisa menjelaskan pengertian Bisa menyebutkan penyebab Bisa menyebutkan tanda dan gejala Bisa menyebutkan perawatan Bisa menyebutkan pencegahan Intervensi: 1)Kontrak waktu dengan pasien R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan 2)Berikan pendidikan kesehatan R/meningkatkan pengetahuan pasien 3)Evaluasi pengetahuan pasien R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan 4)Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan R/mengingatkan kembali pada pasien 8.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard. Tujuan: Penuruanan curah jantung teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak EKG normal Kulit elastis BB normal Suhu: 36-37C/axila Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor bunyi napas, bunyi jantung R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung 3)Monitor edema R/mengetahui keadaan pasien 4)Batasi garam sesuai program R/menghindari penimbunan cairan 5)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 7)Kolaborasi/lanjutkan program EKG R/mengetahui kelainan jantung 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat R/mempercepat proses penyembuhan 9.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada. Tujuan: pola napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk bedrest R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semifowler R/mencukupi kebutuhan oksigen Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi beban kerja pasien 5)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 6)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 10.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh lemas Pasien tidak mengeluh pusing Pasien tidak mengeluh sesak napas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk cukup istirahat R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Beri posisi semi fowler R/memenuhi kebutuhan oksigen 5)Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien R/mencukupi kebutuhan pasien 6)Bantu aktivitas pasien secara bertahap R/mengurangi bebar kerja pasien 7)Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet R/mempercepat pemulihan kondisi 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen R/mencukupi kebutuhan oksigen 9)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, rute R/mempercepat penyembuhan 11.Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat. Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil: Daerah tusukan infus tidak ada tanda peradangan Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb) Intervensi: 1)Monitor tanda-tanda peradangan R/untuk melihat tanda-tanda peradangan 2)Monitor pemeriksaan Laboratorium darah R/untuk melihat kandungan darah 3)Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan R/untuk menghindari inos 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Batasi pengunjung R/untuk mencegah inos 6)Rawat luka setiap hari dwengan teknik steril R/mencegah infeksi 7)Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C R/untuk membantu proses penyembuhan luka 8)Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara R/mempercepat penyembuhan 12.Resiko jatuh berhubungan dengan usia lebih 65 tahun, penyakit akut, sulit penglihatan. Tujuan: Pasien tidak jatuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak mengeluh pusing Pasien bisa melihat dengan jelas Pernapasan 12-21x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt CRT: <3 detik Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi. R/mengetahui keadaan pasien 2)Monitor kemampuan aktivitas pasien R/mengetahui kemampuan pasien 3)Anjurkan untuk cukup istirahat R/mempercepat pemulihan kondisi 4)Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien R/mencukupi kebutuhan pasien 5)Kolaborasi/lanjutkan penggunaan alat bantu penglihatan/tongkat RMenghindari kesalahpahaman persepsi pasien 6)Kolaborasi untuk pembedahan R/mengatasi permasalahan pasien 13.Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan melalui rute normal (diare), abnormal (perdarahan). Tujuan: Resiko defisit volume cairan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt BB dalam batas normal Suhu: 36-37C/axila Finger print <3 detik BAK 3-5x/hari Tidak ada perdarahan Intevensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari R/memenuhi kebutuhan cairan 3)Hitung balance cairan R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi elektrolit; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 6)Kolaborasi/lanjutkan program therapi transfusi R/mempercepat pemulihan kesehatan pasien 14.Kerusakan eliminasi urin berhubungan dengan penyebab multipel, kerusakan sensori motorik Tujuan: Kerusakan eliminasi urin teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: BAK 3/5x/hari Pasien tidak mengeluh saat BAK Urin: 0,5cc/KgBB/24jam Warna urin kunig jernih Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi R/mengetahui keadaan pasien 2)Kaji/monitor urin pasien (warna, frekuensi, keluhan, volume) Mengetahui lebih jelas fungsi perkemihan pasien 3)Hitung balance cairan R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan 4)Anjurkan untuk bed rest R/mempercepat pemulihan kondisi 5)Kolaborasi pemeriksaan USG Mengetahui fungsi perkemihan 6)Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan 15.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan Tujuan: cemas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil: Pasien tidak tampak gelisah Pasien tidak mengeluh takut Pasien tampak tidak gugup Pasien tidak mengeluh cemas BAK 3-5x/hari Nadi 60-100x/mnt Tekanan darah 120-129/80-84mmHg Nadi 60-100x/mnt Intervensi: 1)Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu R/mengetahui perubahan keadaan kesehatan pasien 2)Monitor/kaji tingkat kecemas pasien R/mengetahui perubahan kecemasan pasien 3)Monitor/kaji tanda-tanda kecemasan Mengetahui perubahan kecemasan pasien 4)Dorong pasien untuk mengungkapkan kecemasan R/mengetahui masalah yang dialami pasien 5)Berikan suport sistem R/mengurangi kecemasan pasien 6)Jelaskan prosedur dan setiap tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien Mengurangi kecemasan pasien. 7)Libatkan keluarga dalam memberikan suport system pada pasien R/mengurangi kecemasan pasien 8)Kolaborasi/lanjutkan terapi obat penenang: nama, dosis, waktu, cara, indikasi R/mempercepat penyembuhan pasien