KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

A.PENGERTIAN
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavun uteri. Hampir Di 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu.Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

B.ETIOLOGI
Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik
Faktor uterus:
1.Tumor rahim yang menekan tuba
2.Uterus hipoplastis ( uterus yang tidak berfungsi dengan baik )

Faktor tuba
1.Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing
2.Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk
3.Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba
4.Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna
5.Endometriosis tuba
6.Tumor lain menekan tuba
Faktor ovum
1.Migrasi eksterna dari ovum
2.Perlekatan membrana granulosa
3.Migrasi internal ovum

C.PATOFISIOLOGI
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
1.Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
2.Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.
3.Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

D.MANIFESTASI KLINIK
1.Subjektif: Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen, keterlambatan menstruasi dan perdarahan per vaginam. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh. Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum.
2.Objektif: Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Tekanan darah turun dibawah 80/100 mmhg dan frekuensi nadi meningkat diatas 100 x/menit. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus.

E.DIAGNOSIS
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat:
1.Anamnesis dan gejala klinis: Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum
2.Pemeriksaan fisis
a.Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.
b.Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus.
c.Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.
3.Pemeriksaan Penunjang
a.Laboratorium: Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).
Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b.USG:
-Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
-Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
-Adanya massa komplek di rongga panggul
c.Kuldosentesis: suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.
d.Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
e.Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

F.DIAGNOSIS BANDING
Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.
1.Abortus imminens
2.Penyakit radang panggul (akut / kronik)
3.Torsi kista ovaril

G.PENATALAKSANAAN ATAU PENANGANAN
1.Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
2.Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.
3.Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung)
4.Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini
a.Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril
b.Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan
c.Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.
5.Tindakan dapat berupa:
a.Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
b.Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).
6.Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.
7.Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:
a.Ketoprofen 100 mg supositoria.
b.Tramadol 200 mg IV.
c.Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)
8.Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.
9.Konseling pasca tindakan
a.Kulanjutan fungsi reproduksi.
b.Resiko hamil ektopik ulangan.
c.Kontrasepsi yang sesuai.
d.Asuhan mandiri selama dirumah.
e.Jadwal kunjungan ulang.