KLINIK NIFAS

Kadang-kadang ibu menggigil setelah persalinan selesai,tetapi sekarang kita lihat lagi mungkin karena teknik aseptik lebih baik.
Suhu basal dalam nifas hendaknya normal dan tiap kenaikan suhu di atas 38º C harus dianggap sebagai tanda infeksi,kecuali kalau nyata disebabkan oleh hal-hal lain.
Kita anggap nifas terganggu kalau ada demam lebih dari 38ºC pada hari ke 2 hari berturut-turut pada 10 hari yang pertama postpartum,kecuali hari pertama dan suhu harus diambil sekurang-kurangnya 4x sehari.Demam ini biasanya disebabkan infeksi nifas.Nadi yang cepat terdapat pada ibu yang nerveus,yang banyak kehilangan darah atau mengalami persalinan yang sulit.
His pengiring terutama terasa oleh multipare,karena rahimnya berkontraksi dan beelaksasi yang menimbulkan perasaan nyeri.
His pengiring terutama terasa waktu menyusunkan anaknya.biasanya setelah 48 jam postpartum tidak seberapa mengganggu lagi.
Primiparae kurang diganggu oleh his pengiring,karena uterusnya dalm kontraksi dan retraksi yang tonis (terus-menerus)
Lochia
Pada bagian pertama masa nifas biasanya keluar cairan dari vagina yang dinamakan lochia.Lochia tidak lain dari pada sekret luka,yang berasal dari luka dalam rahim terutama luka plasenta.Maka sifat lochia berubah seperti sekret luka berubah menurut tingkat penyembuhan luka.Pada 2 hari pertama lochia berupa darah dan disebut lochia rubra,setelah 3-4 hari merupakan darah encer,yang disebut lochia serosa,dan pada hari ke 10 menjadi cairan putih atau kekuning-kuningan yang disebut lochia alba.Warna ini disebabkan karena banyak leucocyt terdapat di dalamnya.Lochia berbau amis dan lochia yang berbau busuk menandakan adanya infeksi.Kalau lochia tetap berwarna merah setelah 2 minggu ada kemungkinan tertinggalnya sisa plasenta atau karena involusi yang kurang sempurna yang sering disebabkan retroflexio uteri.Darah dalam nifas juga memperlihatkan kelainan-kelainan,misalnyaleucocyt bertambah pada hari pertama nifas,kadang-kadang sampai 30.000/mm3,kemudian berangsur-angsur kurang lagi hingga kira-kira pada akhir minggu pertama normal kembali.

Infeksi Nifas
Definisi
Istilah infeksi nifas mencakup semua pandangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genital pada waktu persalinan dan nifas.Dahulu infeksi ini merupakan sebab kematian maternal yang paling penting ,akan tetapi berkat kemajuan ilmu kebidanan,khususnya pengetahuan tentang sebab-sebab infeksi nifas serta pencegahanya dan penemuan obat-obat baru seperti sulfa dan antibiotik lainya,di negara-negara maju perananya sebagai penyebab kematian tersebut sudah berkurang.
Riwayat
Infeksi nifas sudah dikenal dalam zaman Hippocrates dan Galenius.Zaman dulu penyakit ini diduga disebabkan oleh tidak mengeluarkan lokia.Infeksi nifas dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu
1.Infeksi yang terbatas pada perenium,vulva,vagina,serviks dan endometrium
2.Infeksi penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena ,jalan limfe,dan melalui permukaan endometrium.
Infeksi pada perineum,vulva,vagina,serviks dan endometrium
Vulvitis
Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnyamembengkak,tepi luka menjadi merah dan bengkak ,jahitan mudah terlepas ,dan luka yang terbuka menjad ulkus dan mengeluarkan pus.
Vaginitis
Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perenium. Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan,terjadi ulkus dan getah yang mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus .Penyebaran dapat terjadi,tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.
Servisitis
Infeksi servik sering juga terjadi,akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala.Luka servik yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.
Endometritis
Jenis infeksi yang paling sering adalah endometritis.Kuman-kuman memasuki endometrium,biasanya pada luka bekas insersio plasenta.dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium.Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa patogen,radang terbatas pada endometrium.Jaringan desidu bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrotis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrotis secara cairan.Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan terdiri atas leukosit-leukosit.Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.
Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah
Septikemia dan piemia
Ini disebabkan infeksi umum oleh kuman-kuman yang sangat patogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A.Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus langsung masuk ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum.Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis pada vena-vena di uterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta.Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterina,vena hipogastristrika atau vena ovari.
Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain
Peritonitis
Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe di dalam uterus langsung mencapai perinoneum dan menyebabkan peritoninitis,atau melalui jaringan di antara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis.
Parametritis
Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-oforitis atau sellulitis pelviks.Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja atau menjadi peritonitis umum.Peritonitis umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan merupakan sepertiga dari sebab kematian kasus infeksi.
Infeksi jaringan ikat pelvis dapat menjadi melalui tiga jalan yakni:
1.Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis.
2.Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum.
3.Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvik
Penyebaran melalui permukaan endometrium
Salpingitis,ooforitis
Kadang-kadang infeksi menjalar ke tuba Fallopi,malahan ke ovarium.Di sini
terjadi salpingitis dan ooforitis yang sukar dipisahkan dari pelvioperitonitis.
Gambaran Klinik
Infeksi pada perineum,vulva,vagina,dan serviks
Gejala berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila kencing.Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaanya tidak berat suhu sekitar 38ºC dan nadi di bawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak dapat keluar,demam bisa naik sampai 39-40ºC dengan kadang-kadangdisertai menggigil.
Endometritis
Gambaran klinik tergantung jenis dan virulensi kuman,daya tahan penderita dan derajat trauma pada jalan lahir.Kadang-kadang lokia tertahan oleh adarh,sisa-sisa plasnta dan selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan di atasi.Uterus pada endometritis agak membesar,serta nyeri pada perabaan dan lembek.Pada endometritis yang tidak meluas penderita pada hari-hari pertama merasa kurng sehat dan perut nyeri.Mulai hari ke-3 suhu meningkat ,nadi menjadi cepat,akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebihsatu minggu keadaan sudah normal kembali.Lokia pada endometritis ,biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.Hal terakhir ini tidak boleh menimbulkan anggapan bahwa infeksinya berat.Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau.
Septikimia dan piemia
Kedua-duanya merupakan infeksi berat.Gejala-gejala septikimia lebih mendadak daripada piemia. Pada septikemia dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah.
Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat,biasanya disertai menggigil.Selanjutnya,suhu berkisar antara 39-40ºC,keadaan umum cepat memburuk,nadi menjadi cepat (140 – 160/menit atau lebih.Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum.Jika ia hidup terus ,gejala-gejala menjadi seperti piemi.Untung sekali dengan tindakan-tindakan pencegahan terhadap infeksi nifas dan adanya antibiotik ,septikemia lebih jarang ditemukan.Pada piemia penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit,perut nyeri dan suhu agak meningkat.Akan tetapi,gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigal terjadi setelah kuman- kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum.
Suatu ciri khusus pada piemia ialah bahwa berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai menggigil,kemudian diikuti oleh turunya suhu, Kenaikan suhu disertai oleh menggigil terjadi pada saat dilepaskanya embolus dari tromboflebitis pelviks.
Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis,tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelviks. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada sellulitis pelviks mengeluarkan nanahnya ke rongga peritonium dan meyebabkan peritonitis
Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi kaadaan umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat perubahan abses. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum Douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kemih.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkatkan menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita, yang mula-mula kemerahan-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica, Mortalitas peritonitis umum tinggi.
Sellulitis pelviks
Sellulitis pelviks ringan dapat menyebabkan suhu yang meningkat dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam,hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika. Pada perkembangan proses peradangan lebih lanjut gejala-gejala sellulitis pelvika menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uerus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul,dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini,suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik turun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam 2/3 kasus tidak terjadi pembentukan abses dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor di sebelah uterus mengecil sedikit demi sedikit dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku. Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kencing.
Salpingitis dan ooforitis
Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis.
Diagnosis
Kebanyakan demam setelah persalinan di sebabkan oleh infeksi nifas, akan tetapi kemungkinan sebab-sebab di luar alat genital harus dipertimbangkan.
Dalam hal ini yang paling sering di temukan adalah radang saluran pernapasan, pioelenefritis, dan mastitis.
Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahuiapakah infeksi terbatas pada tempat-tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar ke luar tempat-tempat itu. Dalam minggu pertama biasanya gejala-gejala setempat belum menunjukkan dengan nyata adanya perluasan infeksi yang lebih penting adalah gejala-gejala umum. Seorang penderita dengan infeksi yang meluas di luar porte d’entree tampaknya sakit, suhu meningkat dengan kadang-kadang disertai menggigil, nadi cepat, keluhanya juga lebih banyak.
Pada septikemia gejala-gejala berat, termasuk panas tinggi disertai keadaan umum yang tidak baik sudah tampak segera atu tidak lama setelah persalinan selesai, sedangkan pada piemia gejala-gejala adanya infeksi berat mulai tidak lama sesudah persalinan selesai dan dalam waktu singkat diikuti oleh tanda-tanda peritonitis yang nyata.
Pada pelvioperitonitis dan sellulitis pelvika gejala-gejala umumnya tidak seberat penyakit-penyakit tersebut di atas. Tetapi radang di luar uterus, yang masih terbatas mulai lebih jelas. Pada kedua penyakit perlu diawasi kemungkinan tumbuhnya abses.
Prognosis
Menurut derajatnya septitikemia merupakan infeksi yang paling berat dengan mortalitas tinggi, dan diikuti oleh peritonitis umum. Piemia menyebabkan kematian yang cukup tinggi. Penyakitnya berlangsung lebih lama.
Pada pelvio peritonitis dan sellulitis pelvis bahaya kematian dapat diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Abses memerlukan tindakan untuk mengeluarkan nanahnya.