DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.PENGERTIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nur salam, 2001: 17).
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2005:144).
Pengkajian meliputi kegiatan perawat seperti mengumpulkan data, tentang orang yang akan mendapatkan perawatan, mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan yang dihadapi orang tersebut dengan menganalisa data yang terkumpul, dan urutan prioritas masalah kesehatan yang dihadapinya agar permasalahan yang memerlukan penanganan yng mendesak dapat didahulukan dari masalah-masalah lain yang tidak begitu urgen (Wolf, 1984:52).
Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian digunakan dalam peran kolaboratif perawat. Penngkajian yang akurat penting untuk memastikan kebutuhan klien telah diidentifikasi dengan tepat dan perawat menerapkan urutan tindakan yang benar.

B.TUJUAN PENGKAJIAN
Tujuan dari pangkajian adalah menetapkan dasar tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tinjauan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien ( Potter & Perry, 2005:144).
Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola - pola kesehatan pasien ( Nur salam, 2001:89).

C.MANFAAT CATATAN PENGKAJIAN
1.Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.
2.Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.
3.Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point referensi dan untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.
4.Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.
5.Untuk mensuplai data yang cukup, guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien untuk perawatan keperawatan.
6.Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif (Nur salam, 2001:90).
Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan tes leboratorium dan tes diagnostik lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Bahkan pencarian perawat untuk masalah-masalah pasien dan informasi status kesehatan pasien tidak pernah lengkap, maka penilaian keperawatan perlu terus menerus untuk menemukan identifikasi masalah-masalah baru juga perubahan prioritas klinis.

D.TIPE-TIPE PENGKAJIAN
1.Pengkajian awal : Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. pengkajian pertama ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data keperawatan. Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar informasi klinis yang komprehensif. Selama pengkajian umum ini, perawat bisa mengidentifikasikan area-area masalah tertentu yang dapat memerlukan penggalian yang lebih dalam. Dalam kasus ini pengkajian akan memerlukan penggunaan alat penilaian yang khusus dan terperinci. Pengkajian umum dan khusus ini memberikan tipe informasi yang perlu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan pasien.
2.Pengkajian selanjutnya : Pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan berkembang.
3.Pengkajian ulang : Dalam pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktifitas evaluasi dari proses keperawatan. ketika hasil evaluasi pasien menunjukkan kemungkinan yang ada bahwa masalah pasien diidentifikasi dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.
4.Pengkajian kembali : Pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien. dokumentasi pangkajian data ulang menunjukkan pertanggungjawaban perawat untuk melanjutkan usaha menyelesaikan masalah.

E.CATATAN PENGKAJIAN AWAL
1.Catatan pengkajian awal : Pengkajian awal dicatat dalam bentuk data base yang dikembangkan untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau untuk tipe populasi pasien tertentu. Bentuk data base membantu dalam strukturasi histori pasien dan pencatatan hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab, daftar pemeriksaan,dan kuisoner diri pasien.
a.Format tanya jawab : Perawat mencatat respons pasien terhadap pertanyaan yang didaftar. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan didokumentasikan dalam interview atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan pemeriksaan fisik.
b.Checklist dengan format komentar terbuka : Format checklist menghemat waktu perawat dari pada menghabiskan waktu untuk menulis setiap respons individu. Karena cara pertanyaan dinyatakan, perawat perlu mengecek ya atau tidak dan untuk mendokumentasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.
c.Format kuisioner diri pasien : Format ini yang paling sering digunakan dalam klinis medis dan keperawatan. Biasanya pasian diperlukan untuk mengecek informasi yang sudah ada yang berhubungan dengan riwayat kesehatan. bentuk ini yang paling sesuai untuk populasi pasien yang spesifik dengan tingkat membaca dan kosa kata yang sesuai. Ketika selesai, perawat mengesahkan informasi yang diberikan dan selanjutnya dengan pemeriksaan fisik.
2.Catatan Pengkajian Terus Menerus : Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau pada lembar yang sesuai. ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan seseorang untuk menentukan dimana data harus dicatat.
3.Data Penguat : Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring pasien yang terus menerus dan pengawasan ketika perawat terus menerus memecahkan masalah klien. Tidak semua data penguat dicatat pada lembar catatan kemajuan perawat sering kali digunakan ketika lembar observasi (flowsheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumentasi tipe informasi spesifik.
4.Data yang dikembangkan : Data yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada flowsheet.Contohnya, temperatur yang tiba-tiba tinggi dicatat pada catatan grafis tidak mengindikasikan bahwa pasien juga menerima transfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang dikembangkan ini dalam catatan kemajuan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada waktu temperatur tinggi. Maka, ini satu cara dimana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
5.Pencatatan Pengkajian khusus : Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan kedalam proses pembuatan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan klinis. Dalam kasus ini, hasilnya langsung dicatat pada formulir, dan formulir ini (alat) menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan, catatan (misalnya Glosgow Coma Scale). Suatu skala menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Alat penilaian tersebut umumnya digunakan untuk mendokumentasikan penemuan neurologis obyektif dan perubahan yang sesuai dalam status mental.

F.METODE DOKUMENTASI
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow sheets dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :
a.Riwayat pasien masuk rumah sakit
b.Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c.Riwayat pengobatan
d.Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
2.Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
3.Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi.
4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
5.Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteritiknya.
6.Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.