STROKE

A.      DEFINISI

Stroke adalah suatu penyakit yang menunjukkan adanya kelainan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral dari seluruh system pembuluh darah otak.

Stroke adalah suatu manifestasi neurologik umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat gangguan suplai darah ke otak.

Stroke adalah suatu menifestasi deficit neurologist yang timbul secara mendadak sebagai akibat dari gangguan suplai darah ke otak

B.      ETIOLOGI

1.      Stroke hemoragik:

a.       Hipertensi

b.      Perdarahan subaracnoid kerena pecahnya pembuluh darah dalam otak

c.       Perdarahan intra serebral

2.      Stroke non hemoragik:

a.       Thrombus pada pembuluh darah

b.      Emboli

c.       Kelainan pembekuan darah

d.      Factor predisposisi:

e.       Merokok

C.      TANDA DAN GEJALA

Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemi .

D.      PATOFISIOLOGI

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

1.      Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.

2.      Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).

3.      Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4.      Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

E.      KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:

1.  Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2.     Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3.      Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

F.      DATA PENUNJANG

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:

1.      Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.

2.      CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

3.      Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak  sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4.      MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.

5.      Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6.    EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7.      Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.

G.      PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

1.    Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

2.  Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

3.  Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

PENGKAJIAN FOKUS

A.      IDENTITAS KLIEN

Nama:

Tempet/tanggal lahir:

Usia:

Agama:

Suku:

Status perkawinan:

Pendidikan:

Pekerjaan :

Bahasa yang digunakan:

Alamat:

Dx medik:

B.      IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:

Alamat:

Hubungan dengan klien:

C.      RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita:

Kebiasaan buruk:

Penyakit keturunan:

Operasi:

Alergi:

D.      RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Alasan masuk:

Tindakan/terapi yang sudah diterima:

Keluhan utama:

E.      PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menjaga kesehatan?

Bagaimana cara menjaga kesehatan?

Saat  sakit:

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi metabolik

Sebelum sakit:

Apakah sering mengkonsumsi makanan berkolesterol seperti  daging?

Kebiasaan makan/minum sehari-hari?

Saat sakit:

Apakah klien merasa mual/muntah?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minum; frekuensi , porsi, jenis, voleme?

3.      Eliminasi

Sebelum sakit:

Apakah BAB/BAK teratur; frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

Saat sakit:

Apakah BAB/BAK teratur; frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

4.      Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:

Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?

Apakah mengalami kelelahan saat aktifvitas?

Apakah mengalami sesak nafas saat beraktivitas?

Saat sakit:

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (penkes, sebagian, total)?

Apakah pada saat beraktivitas; sesak,palpitasi, kelemahan, cepat lelah?

5.      Tidur dan istirahat

sebelum sakit:

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

Saat sakit:

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur(siang siang dan/malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.      Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Saat sakit:

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Keluhan gangguan pancaindera?

7.      Persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?

Saat sakit:

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

8.      Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:

Bagaimana hubungan klien dengan sesama?

Saat sakit;

Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, n dokter)?

Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9.      Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

Saat sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

10.  Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

Saat sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

11.  Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit:

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit:

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?

F.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum

Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis

Tampak sakit ringan: bedrest, terpasang infus

Tampak sakit sedang : bedrest, lemah, terpasang infus, alat medis

Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma

2.      Kesadaran:

Kuantitatif:

Mata :

Spontan(4)

Atas permintaan(3)

Rangsang nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Verbal:

Orientasi baik(5)

Jawaban kacau(4)

Kata-kata sepatah(3)

Merintis/mengerang(2)

Tidak bersuara(1)

Motorik:

Menurut perintah(6)

Reaksi setempat(5)

Menghindar(4)

Fleksi abnormal(3)

Ekstensi nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Kualitatif: compos mentis, apatis, somnolen, sopor, soporcoma, coma?

3.      Tanda vital:

T: hipertermi?

N: cepat,tidak teratur, frekuensi, irama, volume?

RR: cepat, irama, jenis, frekuensi,

TD:?

SPO:?

4.      Pemeriksaan sistemik

Kepala:

Rambut

Mata:

Dahi:

Mulut:

Torak:

Inspeksi?

Palpasi?

Perkusi?

Auskultasi ?

Ekteremitas:

5.      Saraf kranial:

Olfaktorius: penciuman?

Optikus: lapang pandang?

Okulomotorius: gerakan bolamata ke atas?

Troklearis: gerakan bola mata ke bawah?

Trigeminus:sentuhan, kemampuan menggigit?

Abdusen: gerakan bola mata melirik ke kanan ke kiri?

Fasialis: kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, tersenyum?

Vestibulo akustikus: pendengan, keseimbangan?

Glasofaringeus: menelan, muntah?

Vagus: menelan, muntah?

Asesorius: motorik kepala, bahu?

Hipoglosus: motorik lidah?

G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Laboratorium darah?

2.      EKG?

3.      CT scan?

4.      MRI?

5.      Rontgen dada?

6.      Angiografi ?

H.      TERAPI

Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?

I.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1.      Penurunan cardiak output berhubungan dengan heart rate, peningkatan after load, vasikonstriksi

Intervensi:

1)      Monitor TTV;TD,N,RR

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor bunyi napas, bunyi jantung

R/mengetahui perubaha napas /bunyi jantung

3)      Monitor edema

R/mengetahui keadaan klien

4)      Batasi sodium sesuai program

R/menghindari penimbunan cairan

5)      Anjurkan untuk bedrest

R/mempercepat pemulihan kondisi

6)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

7)      Kolaborasi/lanjutkan program EKG

R/mengetahui kelainan jantung

8)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

9)      Kolaborasi/lanjutkan terapi obat

R/mempercepat proses penyembuhan

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Intervensi:  

1)      Monitor TTV;TD,N,RR

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klie

3)      Anjurkan untuk bedrest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi bebar kerja klien

6)      Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

7)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

3.      Perfusi jaringan serebral/ferifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhamba

Interensi:

1)      Monitor TTV;TD,N,RR

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor capiler refill

R/mengetahui status keadaan klien

3)      Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klie

4)      Anjurkan untuk bedrest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

6)      Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi beban kerja klien

7)      Cegah fleksi tungkai

R/menghindari penurunan staus kesadaran klien

8)      Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

9)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

10)  Kolaborasi/lanjutkan therapi trasfusi

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

11)  Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara

R/mempercepat proses penyembuhan

4.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada

Intervensi:

1)      Monitor TTV;TD,N,RR

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klie

3)      Anjurkan untuk bedrest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi beban kerja klien

6)      Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

7)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

5.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

Intervensi:

1)      Monitor derajat dan kualitas nyeri(PQRST)?

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

2)      Ajarkan teknik distraksi/relaksasi

R/mengurangi rasa nyeri

3)      Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

4)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara

R/mengurangi rasa nyeri