DEKUBITUS

     A.      DEFINISI

Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.

     B.      ETIOLOGI

Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang menetap.

Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, dan merokok.

     C.      TANDA DAN GEJALA

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%)i, trochanter mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki, scapulaedan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita. Kulit tampak kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang.

     D.      TIPE

1.      Tipe normal: Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5^oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.

2.      Tipe arterioskelerosis: Mempunyai beda temperatur kurang dari 1^oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3.      Tipe terminal: Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

      E.      STADIUM

1.      Stadium 1: Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2.      Stadium 2: Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.

3.      Stadium 3: Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.

4.      Satdium 4: Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

      F.      PATOFISIOLOGI

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammnya.

     G.      KOMPLIKASI

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

     H.      SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS

Catatan: Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

        I.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.

2.      Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3.      Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4.      Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5.      Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

6.      Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

       J.      PENATALAKSANAAN

1.      Dekubitus derajat I:

a.       Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

b.      kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2.      Dekubitus derajat II

a.       Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;

b.      Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik.

c.       Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara  hangat bergantian untuk meransang sirkulasi.

d.      Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi,

e.       Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering  karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3.      Dekubitus derajat III

a.       Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi;

b.      Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar.

c.       Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan.

d.      Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit.

e.       Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis.

f.        Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4.      Dekubitus derajat IV

a.       Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;

b.      Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.

c.       Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka  secara alami dapat diharapkan.

d.      Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka,

e.       Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.

f.        Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40%.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN FOKUS

           A.      IDENTITAS KLIEN

Nama:

Tempat/tanggal lahir:

Usia:

Agama:

Suku:

Status perkawinan:

Pendidikan:

Bahasa yang digunakan:

Alamat:

Dx medik:

           B.      IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:

Alamat:

Hubungan dengan klien:

           C.      RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita:

Kebiasaan buruk:

Penyakit keturunan :

Alergi :

Imunisasi:

Operasi:

           D.      RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Alasan masuk:

Tindakan/terapi yang sudah diterima:

Keluhan utama:

            E.      PENGKAJIAN POLA GORDON

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menjaga kesehatan?

Bagaimana cara menjaga kesehatan?

Saat  sakit:

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi metabolik

Sebelum sakit:

Makan/minum; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?

Saat sakit:

Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

3.      Eliminasi

Sebelum sakit:

Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh pada pernapasan?

Saat sakit:

Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

4.      Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:

Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?

Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?

Apakah mengalami sesak nafas saat beraktivitas?

Saat sakit:

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian, total)?

Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

5.      Tidur dan istirahat

Sebelum sakit:

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

Saat sakit:

Apakah tidur klien terganggu, penyebab?

Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam) ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.      Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?

Apakah menggunakan alat bantu (kacamata)?

Saat sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?

Apakah merasa pusing?

7.      Persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?

Saat sakit:

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?

8.      Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:

Bagaimana hubungan klien dengan sesama?

Saat sakit:

Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?

Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9.      Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

Saat sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

10.  Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

Saat sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

11.  Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit:

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit:

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?

Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut pandang nilai dan kepercayaan?

            F.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum:

Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis

Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus

Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis

Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma

Kesadaran:

Kuantitatif:

Mata :

Spontan(4)

Atas permintaan(3)

Rangsang nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Verbal:

Orientasi baik(5)

Jawaban kacau(4)

Kata-kata sepatah(3)

Merintis/mengerang(2)

Tidak bersuara(1)

Motorik:

Menurut perintah(6)

Reaksi setempat(5)

Menghindar(4)

Fleksi abnormal(3)

Ekstensi nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Kualitatif: compos mentis (conscious), apatis, delirium, somnolen (letargi), stupor (sopor coma), coma?

2.      Tanda-tanda vital:

Suhu: hipertermia?

Nadi: cepat, tidak teratur, frekuensi, irama, volume?

Pernapasan: cepat, irama, jenis, frekuensi?

Tekanan darah:?

Saturasi:?

3.      Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal, berat badan ideal?

4.      Pemeriksaan sistemik:

Head to toe:

Inspeksi?

Palpasi?

Perkusi ?

Auskultasi?

           G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.

2.      Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3.      Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4.      Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5.      Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.

6.      Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

           H.      TERAPI

Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?

              I.      DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.

Intervensi:

1)      Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)?

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

2)      Ajarkan teknik distraksi/relaksasi

R/mengurangi rasa nyeri

3)      Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

4)      Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi rasa nyeri

2.      Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor capillary refill time

R/mengetahui status keadaan klien

3)      Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klien

4)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5)      Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

6)      Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi beban kerja klien

7)      Cegah fleksi tungkai

R/menghindari penurunan staus kesadaran klien

8)      Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

9)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

10)  Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

11)  Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat proses penyembuhan

3.      Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan melalui rute normal (diare), abnormal (perdarahan).

Intrvensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3)      Hitung  balance cairan

R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

4)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi elektrolit; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

6)      Kolaborasi/lanjutkan program therapi transfusi

R/mempercepat pemulihan kesehatan klien

4.      Hipertermia berhubungan dengan penyakit.

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Beri kompres hangat

R/vasodilatasi pembuluh darah

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

6)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian terapi anti biotik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

5.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri.

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Bantu aktivitas secera bertahap

R/untuk memenuhi kebutuhan klien

3)      Batasi aktivitas

R/untuk mengurangi nyeri

4)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat: nama, dosis, waktu, cara, indikasi