DIARE

A.DEFINISI DIARE
Diare adalah kehilangan cairan elektrolit yang berlebihan terjadi karena frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali, dengan bentuk tinja cair atau encer (WHO, 1980). Menurut bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Indonesia (1988), diare diartikan sebagai suatu kondisi buang air besar yang tidak normal atau tinja yang encer dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.
Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair. Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.

B.ETIOLOGI DIARE
1.Faktor Infeksi
a.Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.
Infeksi enteral ini meliputi:
-Infeksi bakteri:Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella, Campylo bacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.
-Infeksi Virus :Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis) Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.
Infestasi parasit: Cacing, Jamur (Candida Albicans).
b.Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya.
2.Faktor Malabsorbsi
a.Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktrosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktrosa.
b.Malabsorbsi lemak.
c.Malabsorbsi protein.
3.Faktor makanan: makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan.
4.Faktor psikologis: rasa takut dan cemas

C.PATOFISIOLOGI DIARE
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
1.Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
2.Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja, adanya kaosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan.
Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
3.Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.
Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.
4.Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:
-Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat.
-Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
-Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
5.Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi ronjatan (shock) hiperolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D.TANDA DAN GEJALA
1.Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang.
2.Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata.
3.Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4.Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
5.Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
6.Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.
7.Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
8.Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam (Kusmaul).

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan tinja, meliputi:
a)Makroskopis dan mikroskopis
b)pH dan kadar gula dalam tinja
c)Bila perlu diadakan uji bakteri
2.Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali serta analisa gas darah.
3.Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4.Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.

F.KOMPLIKASI
1.Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
2.Rengatan hipovolemik.
3.Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram).
4.Hipoglikemia.
5.Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus.
6.Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
7.Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.

G.DERAJAT DEHIDRASI
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:
a.Kehilangan berat badan
1)Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2)Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3)Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

H.PENATALAKSANAAN
1.Medis
Dasar pengobatan diare adalah:
a.Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.
1)Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.
2)Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:
-Untuk anak umur 1 bl -2 tahun berat badan 3-10 kg :
•1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).
•7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).
•16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit
-Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
•1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
-Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
•1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
•7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
•16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
-Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
•Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
•Untuk bayi berat badan lahir rendah
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).
b.Pengobatan dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:
-Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
-Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
-Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.
Standar Nutrisi parenteral untuk anak diare adalah didasarkan atas kebutuhan kalori, kebutuhan asam amino, dan kebutuhan mikronutrien.
Kebutuhan kalori
1.BBLR : 150 Kkal/ Kg BB
2.BBL C: 120 Kkal/ Kg BB/bulan
3.BB 0- 10 Kg : 100Kkal/ Kg BB
4.BB 11- 20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB -10)
5.BB > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x ( BB – 20)
Kebutuhan Asam amino
1.BBLR 2,5 – 3/ Kg BB
2.Usia 0 -1 tahun : 2,5 g/ Kg BB
3.Usia 2 -13 tahun 1,5 -2g/ kg BB
Kebutuhan Mikronutrien
1.Kalium 1,5 – 2,5 meq/ kg BB
2.Natrium 2,5 – 3,5 meq/ kg BB
Salah satu contoh makanan untuk anak dengan diare adalah bubur tempe yang bertujuan untuk memberikan diet kepada anak dengan diare. Adapun sasaran dan kegunaannya adalah untuk meringankan kerja usus bagi penderita diare dan diberikan kepada anak usia 6 -12 bulan dan anak usia 1 -5 tahun. Adapun bahan yang dibutuhkan adalah tepung beras 30 gram, tempe 50 gram, margarine 10 gram dan gula pasir 20 gram, serta air 200 ml. Adapun caranya ada 2 yaitu cara pertama: tempe di blender ditambah 20 cc, campurkan tempe yang sudah diblender dengan tepung beras, gula pasir, margarine dan air sebanyak 200 cc, aduk hingga rata, lalu mask diatas api sampai mengental dan siap disajikan. Cara kedua: tempe direbus lalu dihaluskan, campur tempe , tepung beras, margarine, gula pasir dengan sisa rebusan tempe sebanyak 200 cc. Masak diatas api sampai mengental kemudian disaring dan siap untuk disajikan.
c.Obat-obatan (farmakologik)
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
2.Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.
Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.
a.Data fokus
1)Hidrasi
-Turgor kulit
-Membran mukosa
-Asupan dan haluaran
2)Abdomen
-Nyeri
-Kekauan
-Bising usus
-Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik
-Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik
-Kram
-Tenesmus
b.Diagnosa Keperawatan
1.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau output berlebihan dan intake yang kurang
2.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare.
3.Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi skunder terhadap diare
4.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi diare.
5.Resiko tinggi gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan BB menurun terus menerus.
6.Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive
c.Intervensi keperawatan

Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
oTanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) oTurgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. oKonsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1).Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit 2).Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3).Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt 4).Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral 5).Kolaborasi : •Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). •Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. •Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. Diagnosa 2: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria: •Nafsu makan meningkat •BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1)Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin) R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan sluran usus. 2)Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan. 3)Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan 4)Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. 5)Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : 1.Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu 2.Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan Diagnosa 3: Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dampak sekunder dari diare Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Kriteria hasil : • Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C) • Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor, kalor, tumor, fungtio leasa) Intervensi : 1)Monitor suhu tubuh setiap 2 jam R/ Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi) 2)Berikan kompres hangat R/ Merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh 3)Kolaborasi pemberian antipirektik R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak Diagnosa 4:Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan peningkatan frekwensi BAB (diare) Tujuan : setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit tidak terganggu Kriteria hasil : •Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga •Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar Intervensi : 1)Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman 2)Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya) R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelebaban dan keasaman feces 3)Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam R/ Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan irirtasi Diagnosa 5 : Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu beradaptasi Kriteria hasil : Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel. Intervensi : 1)Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga 2)Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS R/ mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS 3)Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya 4)Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) R/ Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman pada klien. 5)Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak DAFTAR PUSTAKA 1.Beth cecyl L, Sowden Linda A ( 2002 ) . Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Jakarta : EGC 2.Brunner & Suddart ( 2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Jakarta, EGC 3.Loehari & Wirjoatmojo M ( 1999) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Rehidrasi, Jakarta, FKUI 4.Markum,A.H.(1991). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I, Jakarta FKUI 5.Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit, Jakarta, EGC 6.PMPD ( 1999). Buku Ajar Diare, Jakarta, Depkes R 7.PT Otsuka ( 1998 ). Dasar Terapi Cairan dan Nutrisi, Jakarta 8.Suriadi & Yuliani R ( 2001 ). Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi 1 , Jakarta, CV, Sagung Seto 9.Staf Pengajar IKA (2000), Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FKUI 10.Whaley’s and Wong (2001) Clinical manual of pediatric Nursing Edisi 4, USA Mosby