PERSALINAN

1. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (JNPK-KR, 2008). Persalinan adalah proses hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2002).
2.Proses persalinan
Menurut Harianto (2010), menyatakan bahwa proses persalinan dapat dibagi menjadi:
a.Persalinan normal
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu). Lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada bayi.
b.Persalinan Spontan
Persalinan spontan adalah persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
c.Persalinan buatan
Persalinan buatan adalah persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar, misalnya ekstraksi dengan forsep, ekstraksi vakum atau melalui dinding perut dengan operasi section caesaria .
d.Persalinan anjuran
Persalinan anjuran adalah persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian oksitosin atau prostaglandin.

Pada proses berjalannya persalinan, biasanya terdapat hal-hal yang membuat persalinan normal menjadi persalinan abnormal diantaranya partus lama. Partus lama yaitu fase laten lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir dan dilatasi serviks di kanan garis waspada pada persalinan fase aktif (Saifuddin, 2005).
3.Proses terjadinya persalinan
Menurut Harianto (2010), menyatakan bahwa penyebab terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, yang ada hanyalah merupakan teori-teori kompleks antara lain dikemukakan faktor hormonal, struktur rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, antara lain:
a.Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
b.Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin, akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
c.Teori oksitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh kalenjar hipofisis parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai.
d.Teori prostaglandin
Konsentrasi postaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya persalinan.
e.Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortokosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan. Dari percobaan tersebut dikatakan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan. Grandula suprarental merupakan pemicu terjadinya persalinan.
4.Tanda-tanda permulaan persalinan
Menurut Mochtar (1998), menyatakan bahwa sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (Preparatory stage of labor). Tanda-tanda permulaan persalinan, antara lain:
a.Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
b.Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah terendah janin
c.Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “False labor pains”
d.Serviks menjadi lembek, mulainya mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah.
5.Tanda-tanda persalinan
Menurut Mochtar (1998), menyatakan bahwa sebelum persalinan dimulai ada beberapa tanda-tanda yang dirasakan, antara lain:
a.Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b.Keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks
c.Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d.Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
6.Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Mochtar (1998), menyatakan bahwa ada 5 faktor yang berperan dalam persalinan passage, passenger, dan power. Dapat pula ditambahkan faktor lainnya seperti faktor kejiwaan penderita (psikis ibu) dan penolong. Faktor-faktor tersebut, antara lain:
a.Kekuatan yang mendorong janin keluar (Power)
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik (Anonim, 2010). His yang normal mempunyai sifat, seperti: kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient.
Timbulnya his adalah indikasi mulainya persalinan, apabila his yang timbul sifatnya lemah, pendek dan jarang maka akan mempengaruhi turunnya kepala dan pembukaan serviks atau yang sering disebut dengan inkoordinasi kontraksi otot rahim (Anonim, 2009). Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim ini dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim, pada akhirnya ibu akan mengalami kelelahan saat meneran dan partus lama karena tidak adanya kemajuan dalam persalinan. Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut, diafragma dan aksi dari ligamentum retundum. Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul.
Selain itu faktor usia dan paritas juga mempengaruhi his dan tenaga meneran ibu saat persalinan. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (1994), menyatakan bahwa usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan). Jika dilihat dari sisi biologis manusia, masa manusia dibagi menjadi 3, yaitu: masa reproduksi muda usia < 20 tahun, masa reproduksi sehat usia 20-35 tahun dan masa mengakhiri kehamilan usia > 35 tahun (Siswosudarmo, 2001). Usia 20-35 tahun merupakan tahun terbaik wanita untuk hamil karena selain di usia ini kematangan organ reproduksi dan hormon telah bekerja dengan baik juga belum ada penyakit-penyakit degenerative seperti hipertensi, diabetes, serta daya tahan tubuh masih kuat (Anonim, 2009).
Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun Tidak semua ibu dipastikan mengalami kemajuan persalinan yang tidak normal, akan tetapi pada sebagian wanita dengan usia yang masih muda organ reproduksinya masih belum begitu sempurna dan fungsi hormon-hormon yang berhubungan dengan persalinan juga belum sempurna pula. Ditambah dengan keadaan psikologis, emosional dan pengalaman yang belum pernah dialami sebelumnya dan mempengaruhi kontraksi uterus menjadi tidak aktif, yang nantinya akan mempengaruhi lamanya persalinan sedangkan pada ibu dengan usia lebih dari 35 tahun diketahui kerja organ-organ reproduksinya sudah mulai lemah, dan tenaga ibu pun sudah mulai berkurang, hal ini akan membuat ibu kesulitan untuk mengejan yang pada akhirnya apabila ibu terus menerus kehilangan tenaga karena mengejan akan terjadi partus lama (Amuriddin, 2009).
Menurut Prawirohardjo (2006), menyatakan bahwa salah satu penyebab kelainan his yang dapat menyebabkan partus lama terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua sedangkan pada multipara ibu banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Sedangkan menurut Mochtar (1998) kelainan his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya tidak menghambat persalinan. Kelainan his dipengaruhinya oleh herediter, emosi dan ketakutan menghadapi persalinan yang sering dijumpai pada primagravida. Dikatakan bahwa terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berparitas tinggi. Kesimpulannya adalah persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik saat proses persalinan.
b.Faktor jalan lahir (passage): pinggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor
Jalan lahir adalah jalan lahir yang akan dilalui oleh janin. Jalan lahir dibagi atas bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. Jalan lahir pada tulang terdiri dari tulang panggul yaitu os cixae di sebelah depan dan samping dan os sacrum dan os coccygeus di sebelah belakang. Os cixae terdiri dari 3 bagian yaitu ilium, ischium dan pubicum atau pubis (Saifuddin, 2002). Panggul ibu yang terlalu sempit atau gangguan penyakit pada tulang sehingga kepala bayi sulit untuk berdilatasi sewaktu persalinan. Faktor genetik, fisiologis dan ingkungan termasuk gizi mempengaruhi perawakan seorang ibu. Perbaikan gizi dan kondisi kehidupan juga penting karena dapat membantu mencegah terhambatnya pertumbuhan.
Selain itu servik yang terlalu kaku juga dapat berdampak pada lambannya kemajuan persalinan karena akibat servik yang kaku akan menghambat proses penipisan portio yang nantinya akan berdampak pada lamanya pembukaan. Adanya tumor juga sangat berpengaruh terhadap proses lamanya persalinan. Jika terjadi tumor di organ reproduksi khususnya pada jalan lahir tentunya akan menghalangi proses lahirnya bayi sedangkan menurut Mochtar (1998) selain jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan yaitu segmen bawah rahim, serviks uteri dan vagina. Di samping itu, otot-otot jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan.
c.Faktor janin (passanger): janin dan plasenta
Faktor janin dapat mempengaruhi jalannya persalinan karena besar dan posisinya Saifuddin (2002). Faktor janin biasanya terjadi kerena malpresentasi, malposisi dan janin besar. Bayi yang besar berkaitan dengan terjadinya malposisi dan malpresentasi, janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan besar akan menyebabkan partus lama atau partus macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks sedangkan malposisi merupakan posisi kepala janin relatif terhadap pelvis depan oksiput sebagai titik referensi. Pada kejadian malpresentasi kerja uterus kontraksinya cenderung lelah dan tidak teratur (Prawirohardjo, 2002).
Kepala janin terdiri dari tulang-tulang tengkorak (kranium) dan tulang dasar tengkorak (basis kranii) serta muka. Kranium terdiri dari 2 os parietalis, 2 os frontalis dan 1 os oksipitalis. Tulang ini berhubungan satu sama lain dengan membran yang memberi kemungkinan gerak bagi tulang-tulang tengkorak selama persalinan dan awal masa kanak-kanak. Batas antara tulang-tulang tersebut disebut sutura sedangkan antara sudut-sudut tulang disebut frontanel (ubun-ubun) (Syaifuddin, 2002).
Letak janin dalam uterus terjadi pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang 32 minggu, jumlah air ketuban relatif banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa, dengan demikian janin dapat menempati diri dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya malposisi di antaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, placenta previa dan panggul sempit, juga dapat disebabkan oleh kelainan uterus dan kelainan letak uterus (Prawirohardjo, 2002).
d.Psikis Wanita
Banyaknya wanita normal bisa merasakan kegairahan dan kegembiraan di saat merasa kesakitan awal menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Khususnya rasa lega itu berlangsung bila kehamilannya mengalami perpanjangan waktu. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata (Iskandar, 2009).
Emosi perempuan dalam persalinan sangat mempengaruhi reaksi kegelisahan dan ini merupakan satu faktor yang menyokong kelelahan mental dan fisik akan dialami (Mochtar, 1998). Hal ini terjadi karena banyaknya faktor yaitu ketakutan yang muncul saat persalinan (Myles, 1975 dalam Irma, 2010). Menurut Mender (1975) dalam Irma (2010), ketakutan menyebabkan atau paling tidak memperburuk nyeri persalinan. Stres psikologis memiliki efek fisik yang kuat pada persalinan. Hormon stres, seperti adrenalin, berinteraksi dengan reseptor-beta di dalam otot uterus dan menghambat kontraksi, memperlambat persalinan. Ini merupakan respons involunter ketika ibu merasa terancam atau tidak aman, persalinannya berhenti baginya untuk mencari tempat yang dirasakannya aman (Anonim, 2009). Menurut Iskandar (2009), menyatakan bahwa psikologis meliputi:
a.Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b.Pengalaman bayi sebelumnya
c.Kebiasaan adat
d.Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu.
Oleh karena itu setiap ibu yang akan melahirkan memerlukan dukungan emosional untuk membantunya dalam melewati proses persalinan karena dalam persalinan dukungan sosial kemungkinan merupakan salah satu faktor yang meringankan (Mander, 2003 dalam Irma 2010).
e.Penolong
Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Dalam hal ini proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan (Iskandar, 2009). Penolong yang dimaksud adalah tenaga kesehatan (bidan atau dokter) yang membantu dalam proses persalinan berlangsung (Mochtar, 1998).
7.Tahap-tahap persalinan
Pada proses persalinan terdiri dari 4 kala, antara lain :
a.Kala I (kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) sehingga serviks membuka lengkap (10 cm). Lama kala 1 pada primi 13 jam dan pada multi 7 jam.
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1)Fase laten:
Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.
2)Fase aktif:
Berlangsung selama 6 jam dan di bagi atas 3 sub fase yaitu:
a)Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm
b)Periode dilatasi maksimal: selama 2 jam pembukaan menjadi 9 cm
c)Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
b.Kala II (kala pengeluaran janin)
Dimulai dari pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Lama kala II pada primi 1 jam dan pada multi 30 menit.
1)Gejala dan tanda kala II adalah:
a)Ibu merasa ingin meneran bersama terjadinya kontraksi
b)Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vagina
c)Perinium menonjol
d)Vulva-vagina dan sfinter ani membuka
e)Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
2)Pemantauan Kala II
Menurut Saifuddin (2002), menyatakan bahwa yang perlu dipantau petugas selama kala II, antara lain:
a)Tenaga atau usaha mengedan dan kontraksi uterus.
b)Janin yaitu penurunan presentasi janin dan kembali normalnya detak jantung janin setelah kontraksi.
c)Kondisi ibu meliputi pemeriksaan nadi dan tekanan darah setiap 30 menit, keadaan dehidrasi, perubahan sikapatau perilaku, tingkat tenaga yang dimiliki.
3)Penanganan Kala II
a)Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan mendampingi ibu agar merasa nyaman menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu.
b)Menjaga kebersihan diri.
c)Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu.
d)Memberi dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara menjaga privasi ibu, penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan serta penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.
e)Mengatur posisi ibu dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi jongkok, menungging, tidur miring dan setengah duduk. Posisi tegak ada kaitannya dengan mengurangnya rasa nyeri, mudah mengedan kurangnya trauma vagina dan perineum serta infeksi.
c.Kala III (kala pengeluaran uri)
Dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Lamanya kala III 30 menit pada primi dan 15 menit pada multi. Pada kala III persalinan, otot uterus berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
1)Tanda-tanda lepasnya plasenta
a.Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah per atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
b.Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
c.Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar. Apabila kumpulan darah dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
2)Manajemen aktif kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah. Keuntungan manajemen aktif kala III adalah mempersingkat kala III yang lebih singkat, mengurangi jumlah kehilangan darah dan mengurangi kejadian retensio plasenta.
3)Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama yaitu:
a)Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.
b)Melakukan penegangan tali pusat terkendali
c)Massage fundus uteri
d.Kala IV (Observasi)
Menurut Mochtar (1998), menyatakan bahwa Persalinan kala empat mulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.
Observasi yang dilakukan, antara lain:
1)Tingkat kesadaran penderita
2)Pemeriksaan tanda-tanda vital, antara lain: tekanan darah, nadi dan pernafasan
3)Kontraksi uterus
4)Perdarahan
8.Langkah-langkah pertolongan persalianan normal
Menurut JNPK-KR (2008), menyatakan bahwa langkah-langkah pertolongan persalinan normal, antara lain:
a.Setelah kepala bayi tampak dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perinium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
b.Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
c.Tunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar secara spontan, pegang secara biparental.
d.Setelah kepala melakukan putar paksi luar, anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal sehingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
e.Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kebawah ke arah perinium ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
f.Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari-jari lainnya).
g.Setelah bayi lahir lakukan penilaian apakah bayi menangis kuat dan bernafas tanpa kesulitan, apakah bayi bergerak dengan aktif. (APGAR SKOR).
h.Keringkan tubuh bayi
i.Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
j.Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin agar uterus dapat berkontraksi dengan baik.
k.Jepit tali pusat dengan klem, kemudian lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
l.Letakkan bayi tengkurap di dada ibu kemudian selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.
m.Lakukan pelaksanaan aktif kala III
n.Menilai perdarahan
o.Melakukan prosedur pasca persalinan