HIPERTENSI RESISTEN

DEFINISI
Hipertensi resisten atau hipertensi refrakter adalah hipertensi yang dengan pengobatan tidak dapat diturunkan < 160/100 mmHg walaupun telah diberikan obat anti hipertensi 3 jenis yang berbeda, adekuat dan mendekati dosis maksimal untuk tekanan darah sebelum terapi > 180/115 mmHg. Bila tekanan darah sebelum terapi < 180/115 mmHg, tekanan darah tidak dapat diturunkan < 140/90 mmHg (normotensi. Hipertensi dianggap resisten hanya bila rejimen 3 macam obat telah mencakup penggunaan diuretic.
Hipertensi resisten atau refrakter merupakan suatu kelainan tanpa definisi yang universal. Menurut ANAES (Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante) working group tahun 1997 mengatakan hipertensi menjadi resisten bila dalam dua kali konsultasi (2 kali pengukuran tiap konsultasi) ternyata TD sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 100 mmHg, meskipun dengan terapi 3 golongan obat yang berbeda termasuk diuretik.
Pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik terisolasi, definisi resisten bila tekanan darah sistolik tidak bisa diturunkan < 170 mmHg dengan 3 jenis obat yang adekuat bila tekanan darah sistolik sebelum terapi > 200 mmHg. Bila tekanan darah sistolik sebelum terapi 160-200 mmHg, tidak dapat diturunkan < 160 mmHg atau sekurangnya 10 mmHg. Menurut WHO-ISH 1999, hipertensi refrakter bila tekanan darah gagal diturunkan < 140/90 mmHg pada pasien hipertensi essential klasik dengan terapi kombinasi dalam dosis yang adekuat atau tekanan darah sistolik tidak dapat diturunkan < 140 mmHg pada hipertensi sistolik terisolasi. Biasanya rejimen 3 macam obat akan menurunkan tekanan darah sistolik sekurangnya 20 mmHg dan diastolik 10 mmHg. Penurunan yang lebih kecil dapat dipertimbangkan resisten khususnya bila tekanan darah sebelum terapi > 200/130 mmHg.

PREVALENSI
Hipertensi refrakter diperkirakan kurang dari 5% dari seluruh populasi hipertensi, dan prevalensinya meningkat dengan peningkatan severitas tekanan darah. Dari pasien-pasien yang dikirim ke klinik hipertensi relatif cukup banyak ditemukan (karena seleksi yang dikirim), dimana terlihat 13-20% pasien. Tetapi populasi umum tampaknya jarang, walaupun ini belum tentu benar. Sebagai contoh, dalam Australian Therapeutic Trial, 19% pasien dengan hipertensi ringan membutuhkan terapi dengan 3 obat, meskipun 4% dari semua pasien rata-rata tekanan darah diastolik 100 mmHg atau lebih.

KLASIFIKASI HIPERTENSI RESISTEN
Resistensi bisa primer atau didapat dan hal ini memiliki implikasi diagnostik yang penting. Bila hipertensi menjadi resisten terhadap rejimen yang sebelumnya efektif, hipertensi renovaskular atau hipertensi sekunder lainnya harus dipertimbangkan. Terdapat 3 kategori klasifikasi hipertensi resisten yakni physician resistant hypertension, patient resistant hypertension dan resistant hypertension disease. Physician resistant hypertension sering dapat diatasi dengan meningkatkan edukasi pasien dan memperbaiki rejimen terapi. Patient resistant hypertension diperbaiki dengan meningkatkan compliance pasien melalui kerjasama dokter dan pasien menyusun program terapi.
I.Physician resistant hypertension
A.Edukasi ke pasien yang kurang
B.Rejimen terapi yang tidak adekuat
C.Penilaian diet garam yang tidak akurat
D.Gagalnya mengenal interaksi obat
E.Diagnosis klinik yang tidak akurat
II.Patient resistant hypertension
A.Tidak adekuat mengikuti program terapi
1.Diet
a.Asupan garam yang berlebihan
b.Ketidakmampuan menurunkan berat badan
c.Konsumsi alkohol berlebihan
2.Farmakologi
a.Tidak mengambil obat yang diresepkan
b.Tidak mengikuti sesuai dosis
c.Timbul efek samping
B.Pengobatan yang tidak kontinu
C.Tidak kontrol untuk follow-up
III.Resistant hypertension disease
A.Pseudoresisten
1.Office hypertension
2.Pseudohipertensi
B.Pseudotoleransi (ekspansi volume )
C.Hipertensi resisten
1.Mekanisme pressor yang tidak teridentifikasi
a.Gagalnya mengenal hipertensi sekunder (gangguan arteri renal, phechromocytoma)
b.Adanya gagal jantung kongesti
c.Adanya aneuresima aorta
2.Mekanisme obat yang tidak teridentifikasi
a.Pemilihan diuretik yang tidak tepat
b.Hilangnya efektivitas diuretik
c.Ketidaktepatan pemakaian penghambat ACE (penyakit arteri renal bilateral, unilateral disease in solitary kidney)
d.Interaksi obat

FAKTOR PENYEBAB
Obat anti hipertensi diklasifikasikan atas 4 kategori yakni diuretik, penghambat adrenergik, vasodilator dan penghambat ACE. Hipertensi dikatakan benar-benar resisten jarang terjadi dengan terapi anti hipertensi yang modern. Kegagalan terapi dapat disebabkan oleh induksi mekanisme kompensasi yang mempengaruhi efektivitas rejimen anti hipertensi. Pada kebanyakan kasus, resisten tampaknya berkaitan dengan kurangnya ketaatan pasien, interaksi obat, dosis obat yang tidak tepat.
Menurut WHO-ISH 1999, penyebab hipertensi refrakter yaitu:
1.Penyebab sekunder yang tidak diduga (renal dan endokrin)
2.Kurang taat terhadap rencana terapi
3.Masih mengkonsumsi obat-obat yang menaikkan tekanan darah
4.Gagal mengikuti modifikasi gaya hidup
5.Penambahan berat badan
-asupan alkohol berlebihan
6.Volume overload akibat
-terapi diuretik yang tidak adekuat
-insufisiensi renal yang progresif
-asupan garam tinggi
Penyebab yang tampaknya seperti hipertensi refrakter:
1.Isolated office (white coat) hypertension
2.Tidak mengunakan manset yang besar pada lengan yang besar

GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan hipertensi resisten berbeda dengan hipertensi lainnya dalam tiga hal:
1.Hipertensi saat masuk lebih berat
2.Mempunyai kerusakan target organ lebih banyak
3.Penyebab dasar hipertensi lebih mungkin dideteksi
Dalam hal tekanan darah saat dirujuk di klinik hipertensi, Isaksson dan kawan-kawan melaporkan bahwa TD 188/111 dijumpai pada mereka yang akan menjadi resisten dibanding dengan 165/102 pada pasien kontrol. Toner dan kawan-kawan melaporkan bahwa tekanan darah rata-rata saat masuk penderita hipertensi resisten adalah 153 mmHg dibanding 135 mmHg pada kelompok kontrol. Hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi renal, proteinuria lebih sering dijumpai pada pasien hipertensi resisten. Prevalensi diabetes lebih tinggi 12% pada penderita dengan hipertensi resisten. Hal ini kemungkinan disebabkan nefropati diabetikum.
DAFTAR PUSTAKA
Hanafy M. Tekanan darah optimal : seberapa rendah harus dicapai. Rachman OJ, Harimurti GJ, Supari SF, Kalim H, Baras F, eds. Kegawatan dalam kardiologi dari pengetahuan ke harapan hidup. Bagian kardiologi FKUI 2001 : 93-98.
Kalim H. Konsep baru dalam pengelolaan hipertensi : kombinasi obat anti hipertensi dosis sangat rendah sebagai pilihan pertama. Rachman OJ, Harimurti GJ, Supari SF, Kalim H, Baras F, eds. Kegawatan dalam kardiologi dari pengetahuan ke harapan hidup. Bagian kardiologi FKUI 2001 : 145-148.
WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J.Hypertens 1999 ; 17 : 151-185.
The Sixth Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high blood pressure (JNC VI) ; NIH Publication 1997.
Soenarta AA, Hanafiah A, Baraas F, Hanafy M, Soegeng JI, Basha A, et al. Hipertensi resisiten refrakter. Hanafiah A. eds. Standar pelayanan medik RS jantung harapan kita. Jakarta : Balai Penerbit RSJHK Kita 1999 : 36-37.
Gifford RW. Resistant hypertension introduction and definitions. Hypertens 1988 : II-65-66.
Frochlich ED. Clasification of resistant hypertension. Hypertens 1988 ; 11 : II-67-70.
Alanore A-LaBatide. Refractory hypertension. Arch mal Coeur Vaiss 2000 Nov : 93.
Calhoun DA, Alper AB. Contemporary management of refarctory hypertension. Curr Hypertens Rep 1999 ; Oct : 402.
Haq IU, Chadwick IG, Yea WW, Peter G, Ramsay LE. Resistant hypertension. In: Kendall MJ, Kaplan NM, Horton RC. Difficult hypertension practical management and decision making. Martin Dunitz Ltd 1995 ; 97-112.
Hall WD. Treatment of systemic arterial hypertension. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V. ed. Hurst’s the heart arteries and veins companion handbook. 9th ed. Mc Graw-Hill Companies 1999 ; 223.
Johns DW, Peach MJ. Factors that contribute to resistant forms of hypertension pharmacological considerations. Hypertens 1988 ; 11 : II-88-95.