FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERSALINAN

Persalinan merupakan upaya melahirkan janin yang ada di dalam rahim ibunya. Menurut buku Obstetrics and gynecology, ada empat alasan persalinan harus dilakukan dengan operasi yaitu untuk keselamatan ibu dan janin ketika persalinan harus berlangsung, tidak terjadi kontraksi, distosia (persalinan macet), sehingga menghalangi persalinan alami, dan bayi dalam keadaan darurat sehingga harus segera dilahirkan, tetapi jalan lahir tidak mungkin dilalui janin.
Menurut Kasdu (2003), faktor yang mempengaruhi adalah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung, diantaranya:
1.Faktor ibu
Faktor ibu yang menyebabkan dilakukannya tindakan operasi misalnya panggul sempit atau abnormal, disfungsi kontraksi rahim, riwayat kematian prenatal, pernah mengalami trauma persalinan, dan ingin dilakukannya tindakan sterilisasi. Kondisi kehamilan bisa pula sebagai penyebab dilakukannya operasi. Misalnya, tidak ada tanda persalinan, padahal kehamilan harus diakhiri karena alasan janin atau ibunya, ibu menderita eklampsia atau ketuban pecah dini, dan ingin dilakukan tindakan strerilisasi.
a.Usia
Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko, misalnya tekanan darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, dan pre eklampsia. Eklampsia (keracunan kehamilan) dapat menyebabkan ibu kejang sehingga seringkali menyebabkan dokter memutuskan persalinan dengan operasi caesar.
b.Tulang panggul
Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami.
Buku Obstetrics and Gynecology karangan Peel dan Chamberlain, menyebutkan bahwa persalinan yang harus dilakukan dengan operasi karena keadaan panggul sebanyak 21 %. Yang menyebabkan keputusan operasi adalah apabila panggul ibu terlalu sempit dibandingkan ukuran kepala bayi. Kondisi tersebut membuat bayi susah keluar melalui jalan lahir. Panggul sempit ini lebih sering terjadi pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm.
Setiap wanita memiliki bentuk panggul yang berlainan. Bentuk tulang panggul ada empat jenis, yaitu panggul ginekoid, antroid, platipeloid, dan anthropoid. Umumnya bentuk panggul ginekoid yang akan membantu memudahkan kelahiran bayi.
Panggul sempit dapat diperkirakan dari pemeriksaan dalam, pemeriksaan USG, atau pengukuran panggul dengan CT Scan, MRI, atau sinar X (rontgen). Panggul yang sempit kadang baru diketahui pada saat kontraksi sudah terjadi dan kepala bayi berada dalam jalan lahir, yaitu setelah beberapa waktu berlangsung pembukaan mulut rahim tidak mengalami kemajuan. Masalah serupa, yaitu letak atau bayi dengan sumbu panggul tidak searah, miring atau melintang sehingga bayi tidak mungkin lahir lewat jalan lahir biasa.
Bentuk panggul yang menunjukkan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga sering harus dilakukan tindakan operasi. Terjadinya kelainan panggul dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti terjadinya gangguan pertumbuhan dalam rahim (sejak dalam kandungan), mengalami penyakit tulang (terutama tulang belakang), penyakit polio, rakhitis, atau mengalami kecelakaan dan trauma waktu kecil sehingga terjadi kerusakan atau patah panggul. Kelainan bentuk panggul ini dapat dideteksi melalui pemeriksaan rontgen, CT Scan, atau MRI.
c.Persalinan sebelumnya dengan operasi caesar
Persalinan melalui bedah caesar tidak mempengaruhi persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak. Apabila memang ada indikasi yang mengharuskan dilakukannya tindakan pembedahan, seperti bayi terlalu besar, panggul terlalu sempit, atau jalan lahir yang tidak mau membuka, operasi bisa dilakukan. Operasi caesar akan dilakukan lagi pada persalinan kedua apabila operasi sebelumnya menggunakan sayatan vertikal (corporal). Operasi kedua bisa terjadi jika pada operasi sebelumnya dengan teknik sayatan melintang, tetapi ada hambatan pada persalinan pervaginam, seperti janin tidak maju, tidak bisa lewat panggul, atau letak lintang. Berdasarkan penelitian, kasus persalinan dengan operasi terulang kembali sebanyak 11 %, sedangkan kemungkinan akan terjadi robekan di bekas sayatan dinding rahim terdahulu berkisar antara 1,2 sampai 1,8 %.
d.Faktor hambatan jalan lahir
Gangguan pada jalan lahir yang kaku sehingga tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit bernapas. Gangguan jalan lahir bisa juga terjadi karena ada miom atau tumor. Keadaan ini menyebabkan persalinan terhambat atau macet, yang biasa disebut distosia.
e.Kelainan kontraksi rahim
Jika kontraksi rahim lemah dan tidak terkoordinasi (inkorinate uterine action) atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong dan tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar. Apabila keadaan tidak memungkinkan maka dokter biasanya akan melakukan operasi caesar.
f.Ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrane, jika ketuban pecah sebelum benar-benar masuk dalam pembukaan (Sinsin, 2008).
Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban merembes ke luar sehingga tinggal sedikit atau habis. Air ketuban (amnion) adalah cairan yang mengelilingi janin dalam rahim.

Apabila air ketuban habis sama sekali dan bayi masih belum waktunya lahir, dokter akan berusaha mengeluarkan bayi dari dalam kandungan, baik melalui kelahiran biasa maupun operasi caesar. Air ketuban yang pecah sebelum waktunya akan membuka rahim sehingga memudahkan masuknya bakteri dari vagina dan bisa terjadi infeksi.
Pecahnya kantung ketuban pada kehamilan terjadi sesudah trauma. Misalnya, setelah terjatuh, perut terbentur sesuatu, atau sesudah senggama. Kantung ketuban mungkin saja pecah karena adanya kelemahan pada selaput kantung ketuban, atau bisa juga karena serviks inkompeten, yakni kelenturan leher rahim hilang sehingga sulit menahan kehamilan, infeksi kuman (chlamydia trachomatis), kehamilan ganda (kembar), dan akibat hubungan seks selama kehamilan, dapat pula disebabkan oleh kantung ketuban yang kelebihan cairan (polihidramnion). Sebagian besar kasus polihidramnion terjadi karena janin mengalami kesulitan atau gangguan dalam menelan, seperti sumbatan pada tenggorokan janin (atresia duodenali) dan kelainan genetik, seperti spina bifida (kelainan tulang belakang) atau meningocele (gangguan selaput otak), diabetes mellitus (penyakit gula atau kencing manis) yang diderita ibu, serta anemia (kekurangan sel-sel darah merah).
Penanganan ketuban pecah dini pada janin yang sudah dianggap matang, ada dua cara untuk menanganinya. Pertama, dokter mungkin akan mempercepat persalinan karena khawatir akan terjadi infeksi pada ibu dan janin. Semakin lama bayi berada dalam rahim maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi, sehingga dokter akan segera membantu mengeluarkan bayi melalui persalinan biasa maupun bedah caesar. Kedua, dokter akan membiarkan dulu hingga sekitar 2 x 24 jam. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, sekitar 60 sampai 70 % bayi-bayi yang kehamilannya mengalami pecah ketuban dini akan lahir dengan sendirinya paling lama 2 x 24 jam. Apabila bayi tidak lahir juga lewat waktu itu, barulah dokter melakukan tindakan, yaitu bedah caesar.
g.Rasa takut kesakitan
Seorang wanita yang melahirkan secara alami akan mengalami proses rasa sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit di pinggang dan pangkal paha yang semakin kuat. Rasa sakit itu terjadi karena ketika berkontraksi, otot-otot rahim berkerut sebagai upaya membuka mulut rahim dan mendorong kepala bayi ke arah panggul. Karena keadaan yang pernah atau baru akan terjadi menyebabkan seorang wanita yang akan melahirkan merasa ketakutan, khawatir, dan cemas menjalaninya. Akibatnya, untuk menghilangkan itu semua mereka berpikir melahirkan dengan cara operasi.
2.Faktor janin
a.Bayi terlalu besar
Berat bayi lahir sekitar 4.000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Pertumbuhan janin yang berlebihan (makrosomia) karena ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus). Apabila dibiarkan terlalu lama dijalan lahir dapat membahayakan keselamatan jiwa.
Janin dengan ukuran kurang dari 4.000 gram bisa saja dilahirkan dengan operasi. Misalnya, untuk panggul ibu yang terlalu sempit, berat badan janin 3 kg sudah dianggap besar karena bayi tidak dapat lewat jalan lahir. Demikian pula pada posisi sungsang dengan berat janin lebih dari 3,6 kg sudah bisa dianggap besar sehingga perlu dilakukan kelahiran dengan operasi.
Janin dengan berat badan kurang (<2,5 kg), lahir prematur dan dismatur (intrauterina growth retardation) atau pertumbuhan janin terhambat, juga menjadi pertimbangan dilakukannya persalinan dengan operasi. b.Kelainan letak bayi Ada dua kelainan letak janin dalam rahim, yaitu letak sungsang dan letak lintang. 1).Letak sungsang Sekitar 3 sampai 5% atau 3 dari 100 bayi terpaksa lahir dalam posisi sungsang. Keadaan janin sungsang apabila letak janin didalam rahim memanjang dengan kepala berada di bagian atas rahim, sementara pantat berada di bagian bawah rongga rahim, sedangkan yang dimaksud dengan “posisi” adalah keadaan bagian terendah bayi. Risiko bayi lahir sungsang pada persalinan alami diperkirakan 4 kali lebih besar dibandingkan lahir dengan letak kepala yang normal. Oleh karena itu, biasanya langkah terakhir untuk mengantisipasi hal terburuk karena persalinan yang tertahan akibat janin sungsang adalah operasi. Beberapa posisi janin sungsang, misalnya bokong di bagian bawah rahim dengan kedua kaki terangkat ke atas. Posisi sungsang lainnya, yaitu posisi bokong dibawah rahim dengan kedua kaki menekuk. Pada posisi ini, persalinan bisa dilakukan secara alami atau caesar tergantung pada tiga hal, yaitu dokter, kondisi ibu, dan janin. Apabila posisi bokong dibawah rahim dengan satu atau dua kaki menjuntai maka kelahiran bayi harus dengan operasi caesar. 2).Letak lintang Kelainan yang paling sering terjadi adalah letak lintang atau miring (oblique). Kelainan letak lintang ini hanya terjadi sebanyak 1%. Letak lintang ini biasanya ditemukan pada perut ibu yang menggantung atau karena adanya kelainan bentuk rahimnya. Dokter memutuskan untuk melakukan tindakan operasi, sudah memperhitungkan sejumlah faktor demi keselamatan ibu dan bayi. Kelainan letak janin dapat disebabkan oleh banyak faktor baik dari janinnya sendiri maupun keadaan ibu. Di antaranya, adanya tumor dijalan lahir, panggul sempit, kelainan dinding rahim, kelainan bentuk rahim, plasenta previa (plasenta yang terletak pada segmen bawah rahim), cairan ketuban yang banyak, kehamilan kembar, dan ukuran janin.. Keadaan ini dapat mengakibatkan janin kekurangan oksigen dan menyebabkan kerusakan pada otak janin, sehingga harus segera dilakukan operasi untuk mengeluarkannya. c.Ancaman gawat janin (fetal distress) Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter memutuskan untuk segera melakukan operasi, jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan. Sebelum lahir, janin mendapat oksigen dari ibunya melalui ari-ari dan tali pusat. Apabila terjadi gangguan pada ari-ari (akibat ibu menderita tekanan darah tinggi atau kejang rahim), serta gangguan pada tali pusat (akibat tali pusat terjepit antara tubuh bayi) maka oksigen yang disalurkan ke bayi menjadi berkurang. Kondisi ini bisa menyebabkan janin mengalami kerusakan otak, bisa menyebabkan janin meninggal dalam rahim. Keadaan kekurangan oksigen pada janin dapat diketahui dari bentuk denyutan jantungnya yang dapat dilihat pada perekaman alat kardiotokografi (CTG) maupun aliran darah tali pusat yang dipantau dengan alat doppler sonografi. Gangguan pada bayi juga dapat diketahui dari adanya kotoran (meconium) dalam air ketuban. Apabila proses persalinan sulit dilakukan melalui vagina maka bedah caesar merupakan jalan keluar satu-satunya. d.Janin abnormal Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetik, dan hidrosephalus (kepala besar karena otak berisi cairan), dapat menyebabkan dokter memutuskan dilakukan operasi. e.Faktor plasenta 1)Plasenta previa Posisi plasenta terletak dibawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir disebut plasenta previa. Keadaan ini akan mengakibatkan kepala janin tidak bisa turun dan masuk ke jalan lahir. Janin dengan plasenta previa bisa menyebabkan letak sungsang atau letak melintang, sehingga janin tidak bisa lahir secara alami. Angka kejadian plasenta previa sangat rendah, yaitu kurang dari 1%. Apabila tidak dilakukan operasi Caesar pada kelainan plasenta previa, dikhawatirkan terjadi perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi (pembuluh-pembuluh darah) dan susunan serabut otot dengan korpus uteri (badan rahim). Hal ini dapat membahayakan ibu. Keadaan vaskularisasi pada tempat menempelnya (implantasi) plasenta previa, menyebabkan serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Kelainan plasenta ada beberapa macam diantaranya, plasenta letak rendah, yaitu plasenta tidak sampai menutupi (1-2 dari mulut rahim); plasenta previa marginal (ujung plasenta terletak sangat dekat dengan mulut rahim); plasenta previa parsial (sebagian plasenta menutupi jalan lahir); plasenta previa total (seluruh jalan lahir atau mulut rahim benar-benar tertutup oleh plasenta). Tindakan persalinan pada dua jenis kelainan plasenta previa yang terakhir, biasanya dilakukan dengan operasi. 2)Plasenta lepas (solution placenta) Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat dari dinding rahim sebelum waktunya. Apabila plasenta sudah lepas dan janin masih lama lahir, maka operasi harus segera dilakukan. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong janin sebelum janin mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban. Proses terlepasnya plasenta ditandai dengan perdarahan yang banyak dari vagina. Operasi harus segera dilakukan untuk menghentikan perdarahan yang dapat mengancam nyawa ibu. Operasi juga dilakukan pada keadaan plasenta lepas pada janin normal, tetapi pembukaan belum lengkap, gawat janin, atau janin mati yang tidak dapat segera dilahirkan dengan alami, misalnya karena panggul sempit. 3)Plasenta accreta Plasenta accreta merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot rahim. Hal ini bisa terjadi pada ibu yang mengalami persalinan yang berulang kali, ibu berusia rawan untuk hamil (di atas 35 tahun), dan ibu yang pernah operasi (operasinya meninggalkan bekas yang menyebabkan menempelnya plasenta). Plasenta yang menempel sedikit maka rahim tidak perlu diangkat. Apabila sisa yang menempel di otot rahim banyak maka kemungkinan perlu dilakukan histerektomi (pengangkatan rahim). 4)Vasa previa Keadaan pembuluh darah di selaput ketuban berada di mulut rahim (osteum uteri) jika pecah dapat menimbulkan perdarahan banyak yang membahayakan janin dan ibunya. Untuk mengurangi resiko pada ibu dan janin maka persalinan dilakukan dengan operasi. f.Kelainan tali pusat 1).Prolapsus tali pusat (tali pusat menumbung) Prolapsus tali pusat adalah keadaan penyembulan sebagian atau seluruh tali pusat. tali pusat berada di depan atau di samping bagian terbawah janin atau tali pusat sudah berada di jalan lahir sebelum bayi. Prolapsus tali pusat dapat mengancam kehidupan janin (gawat janin). Apabila tali pusat berdenyut, berarti janin masih hidup dan persalinan masiih dapat berlangsung. Pada kala satu (periode pembukaan mulut rahim) akan segera dilakukan operasi caesar untuk menolong janin. Pada kala dua (pembukaan sudah lengkap) bisa lewat vagina dengan bantuan alat agar lebih cepat lahir. Tindakan pembedahan juga akan dilakukan apabila tali pusat sudah turun lebih dahulu sebelum bayi lahir, misalnya akibat pecahnya ketuban sebelum waktunya. Persalinan harus segera dilakukan sebelum bayi sesak nafas karena kekurangan oksigen. 2).Terlilit tali pusat Lilitan tali pusat ke tubuh janin berbahaya apabila kondisi tali pusat terjepit atau terpelintir yang menyebabkan aliran oksigen dan nutrisi ke tubuh janin tidak lancar. Dokter sudah dapat memperkirakan adanya lilitan tali pusat di tubuh janin sejak usia muda kehamilan. Apabila usia janin sudah sampai pada batas bisa dilahirkan (34 sampai 36 minggu), sedang posisi tali pusat masih mengganggu janin maka kemungkinan dokter akan mengambil keputusan untuk melahirkan bayi melalui tindakan pembedahan lewat operasi. g.Bayi kembar (multiple pregnancy) Kelahiran kembar memiliki risiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Bayi kembar dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara alami. Hal ini diakibatkan janin kembar dan cairan ketuban yang berlebihan sehingga membuat janin mengalami kelainan letak. Adanya janin lebih dari satu didalam rahim, menyebabkan mereka harus saling berbagi tempat sehingga mempengaruhi letak janin. Pada kelahiran kembar dianjurkan dilakukan di rumah sakit karena kemungkinan sewaktu-waktu dapat dilakukan tindakan operasi tanpa direncanakan.